醫保支付方式改革對縣域醫共體建設效果的影響分析

何蓓蓓，高晶磊，劉春平，趙 琨，趙 銳

1江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌，330004；2國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京，100044

醫保支付是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，是促進醫聯體發展的重要激勵機制[1]。2018年8月，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，要求各級衛生行政部門協調醫保部門推進醫保支付方式改革，在城市醫療集團和縣域醫共體內探索實行醫保總額付費。《關于印發醫療聯合體管理辦法(試行)的通知》提出，醫聯體建設應當堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，引導醫聯體內建立完善分工協作與利益共享機制，促進醫療聯合體持續健康發展。相關政策的陸續出臺，從國家層面明確了醫保支付在醫共體建設中的重要作用。當前，縣域醫共體內醫保支付方式改革的研究多集中于典型地區實踐模式及利益分配機制的分析比較，而對開展醫保支付方式改革后縣域醫共體建設情況的研究較少。基于此，本研究分析醫保支付方式改革對縣域醫共體建設的影響，以期為醫共體內醫保支付方式改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用數據來自于國家衛生健康委衛生發展研究中心分級診療數據上報平臺。由31個省選擇區域內1-2個醫共體上報，通過市衛生健康委、省衛生健康委的層層審核，確保數據的準確有效。以是否實施醫保打包支付為篩選標準，選取2018年未實施、2019年實施醫保打包支付的同一個縣域醫共體作為研究對象，最終篩選出33個醫共體。其中，東部地區14個，中部地區8個，西部地區11個。

1.2 研究方法

在借鑒現有研究的基礎上[2-3]，根據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》和《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》的政策要求，以資源下沉、輻射帶動、服務能力、經濟負擔、收支結構5個層面作為評價維度；同時，結合國家衛生健康委衛生發展研究中心制定的縣域醫療聯合體效果評價考核表，咨詢相關專家后，確定了各維度的具體評價指標。見表1。

表1 醫保打包支付對醫共體建設效果的評價框架

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 打包支付對醫共體資源下沉的影響分析

與2018年尚未實施醫保打包支付時相比，2019年醫共體在實施醫保打包支付后，牽頭醫院向成員單位派出專業技術/管理人才的人次數，在成員單位開展專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、會診工作的專家人次數均顯著增加。與2018年相比，同比增長64.01%、145.69%、43.21%、58.73%、29.55%、54.79%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫保打包支付對醫共體資源下沉的影響

2.2 打包支付對醫共體輻射帶動的影響分析

2019年實施醫保打包支付后，醫共體牽頭醫院接受下級醫院進修的醫務人員人次數和開展遠程醫療服務的人次數均有所上升，成員單位開展的新項目和新技術數量也在增長，2019年分別增長41.56%，69.95%，35.48%，73.68%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫保打包支付對醫共體輻射帶動的影響

2.3 打包支付對醫共體服務能力的影響分析

開展醫保支付方式改革后，牽頭醫院門診患者預約就診率增長了3.27%；門診及住院患者人次數也有小幅上漲，分別增長了7.07%和2.91%。成員單位的門診和出院患者人次數相較改革前分別增長了4.59%和2.12%。此外，牽頭醫院出院患者三、四級或C、D級手術臺次數相比2018年也增長了25.49%，差異具有統計學意義(P<0.05)。但牽頭醫院三、四級手術或C、D型手術占比的增長并不明顯，差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 醫保打包支付對醫共體服務能力的影響

2.4 打包支付對患者經濟負擔的影響分析

實施打包支付后，醫共體牽頭醫院門診及出院患者的次均費用增長率分別為6.52%和5.17%，成員單位門診患者次均費用增長了12.63%，差異具有統計學意義(P<0.05)。但成員單位住院患者的次均費用變化較小，增長0.54%，差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 醫保打包支付對患者經濟負擔的影響

2.5 打包支付對醫共體收支結構的影響分析

醫保打包支付實施后，醫共體牽頭醫院的門診和住院收入中醫保基金占比增多，差異具有統計學意義(P<0.05)。成員單位門診收入中醫保基金占比沒有明顯變化，差異不具有統計學意義(P>0.05)，但其住院收入中醫保基金的占比明顯增長，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 打包支付對醫共體收支結構的影響

3 討論

3.1 縣域醫共體內基本實現資源下沉目標，牽頭醫院輻射帶動作用明顯

醫共體實行總額預付下的打包支付，允許醫保基金結余留用，擴大了醫療機構的剩余索取權[4]，在醫共體內部形成了有效的激勵機制，一定程度上實現了牽頭醫院和成員單位的利益相容。同時，為了防止牽頭醫院虹吸基層單位患者，部分地區對醫保基金的分配進行明確規定，如云南省祿豐等規定2020年撥付基層醫療機構的醫保資金不少于25%[5]；安徽省肥西、定遠等規定結余資金在縣、鄉、村三級醫療機構之間的分配比例在6∶3∶1左右[6]。

在激勵機制的作用下，牽頭醫院加大了專家的下派力度，專業技術和管理類人才的下派數量增長較大；在成員單位開展專科共建、臨床帶教等業務的專家人次數也明顯上升，醫共體內資源下沉的目標基本實現。此外，牽頭醫院還發揮縣域龍頭作用，幫助成員單位開展新的診療項目與技術，為成員單位的醫務人員提供進修機會，部分醫共體還會給與一定的經濟補助，激勵基層單位人才進修[7]。從分析結果可以看出，實施醫保打包支付后，成員單位開展新技術和新項目的數量不斷增長，且增幅較大，基層單位去上級醫院進修的人次數也增長較多，與林偉龍等的研究結果基本一致[8]。

3.2 醫共體內各級醫療機構服務能力得到有效提升

實施打包支付后，醫共體內的衛生服務利用率有所提高，牽頭醫院和成員單位的門診及住院患者人次數相較于改革前均有所增長。一方面，是由于成員單位的服務能力有所提升。國內外實踐表明，基層醫療衛生服務在醫療衛生服務體系中扮演著重要角色[9]，故提升基層醫療機構服務能力是醫共體建設中的重點。在本研究中，牽頭醫院通過下派專家、協助開展新技術等方式，形成定向幫扶機制，幫助基層單位開展新的診療業務，提高診治水平。同時，牽頭醫院還為基層單位的醫務人員提供向上進修的機會，在醫共體內部建立了長期的基層衛生人員培養體系，為持續提升成員單位的服務能力提供了有利條件[10]。另一方面，縣級醫療機構的服務水平也有提高[11]。縣級醫院作為醫共體的龍頭，在提供常見病、多發病診療的同時，還負責急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。而牽頭醫院開展三、四級或C、D級手術臺次數上升，說明縣級醫療機構診斷急危重癥的能力得到提高。此外，部分牽頭醫院還與當地三級醫院組建城市醫聯體，在上級醫院的幫扶下，服務能力相應提升。

3.3 縣域醫共體內醫療費用的不合理增長得到有效控制，患者負擔有所下降

醫共體開展醫保支付方式改革，其最主要目的是控制縣域內醫療費用過多過快增長。當前，大部分醫共體實行總額預付下的按人頭、按病種等多種支付方式共同支付，將支付方式從后付制改為預付制，激勵醫療機構提供更加優質合理的診療服務[12]，從而達到控制醫療費用、節約成本的目的[13]。

結合上文分析結果可知，實施醫保支付方式改革后，牽頭醫院出院患者次均費用為6427.61元，同比增長5.17%。而《2019年中國衛生健康事業發展統計公報》顯示，同年我國醫療機構住院患者次均費用為9848.4元，同比增長6.0%。相比于全國醫院的人均住院次均費用，雖然牽頭醫院的住院醫療費用有所增長，但其增幅低于全國水平；加上縣級醫院收治疑難雜癥的能力上升，故牽頭醫院住院患者次均費用的增長符合正常增長趨勢，說明醫療費用不合理增長的現象得到控制。同時，醫共體收支結構也發生改變，醫療機構收入中醫保基金的占比逐漸增多，降低了患者自付費用比例，一定程度上減輕了患者的就醫負擔，對緩解看病貴問題也具有重要作用。

4 結論

醫共體開展醫保支付方式改革，實行總額付費下的打包支付，在牽頭醫院和成員單位間建立了利益共享機制，激勵牽頭醫院為基層醫療機構提供專家資源和技術幫扶，促進了成員單位服務能力的提升。同時，打包支付也控制了醫共體內醫療費用的不合理增長，有效減輕了患者的費用負擔。但目前，醫保支付方式改革相對醫共體的發展稍顯滯后。醫保支付的激勵作用沒有充分發揮，部分醫共體上下轉診仍存在問題；醫保總額預付也會在一定程度上影響縣域內患者的回流。因此在后續的改革中，如何更好地發揮醫保支付的激勵約束作用以及選擇更加合理的醫保支付方式，是醫共體需要關注的重點。