GNRI、CPIS及炎癥指標聯合應用對老年社區獲得性肺炎患者預后的預測價值

陳嘉琦?伍俊?葉國輝?梁俊彬?肖婉媚

【摘要】目的 探討老年人營養風險評分（GNRI）聯合臨床肺部感染評分（CPIS）及感染指標在老年社區獲得性肺炎（CAP）患者中的預后評估價值。方法 收集237例老年CAP住院患者，以GNRI 92分、CPIS 6分為界限，將患者分為GNRI < 92分、CPIS≥6分組（A組，61例），GNRI < 92分、CPIS < 6分組（B組，65例），GNRI≥92分、CPIS≥6分組（C組，54例），GNRI≥92分、CPIS < 6分組（D組，57例）。比較各組老年CAP患者的住院時間、機械通氣率、住院期間病死率、年齡、吸煙史及基礎疾病（高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、腎功能不全）、入院時降鈣素原（PCT）和CRP。采用受試者工作特征（ROC）曲線對比GNRI+CPIS和GNRI+CPIS聯合CRP+PCT對老年CAP患者預后的預測價值。結果 4組老年CAP患者的年齡、吸煙史、存在基礎疾病及住院時間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），4組的機械通氣率、住院期間病死率、CRP、PCT比較差異均有統計學意義（P均< 0.05）。GNRI+CPIS聯合評分預測老年CAP患者死亡風險的ROC AUC為0.805、靈敏度為0.975、特異度為0.847;GNRI+CPIS聯合CRP+PCT預測老年CAP患者住院期間死亡風險的ROC AUC為0.897，靈敏度為0.983，特異度為0.906;GNRI+CPIS聯合CRP+PCT模型的預測價值高于GNRI+CPIS聯合評分（P < 0.001）。結論 GNRI+CPIS聯合CRP+PCT共同預測老年CAP住院期間病死率的價值高于GNRI+CPIS。

【關鍵詞】老年營養風險評分;臨床肺部感染評分;降鈣素原;社區獲得性肺炎;預后

Prognostic value of GNRI， CPIS combined with inflammatory markers in elderly patients with community-acquired pneumonia Chen Jiaqi， Wu Jun， Ye Guohui， Liang Junbin， Xiao Wanmei. Guangdong Medical University， Zhanjiang 524000， China

Corresponding author， Wu Jun， E-mail： 630206063@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the prognostic value of geriatric nutritional risk index （GNRI） combined with clinical pulmonary infection score （CPIS） and inflammatory markers in elderly patients diagnosed with community-acquired pneumonia （CAP）. Methods A total of 237 elderly patients with CAP were recruited and divided into the following 4 groups： GNRI<92 and CPIS≥6 group （A group， n = 61）， GNRI<92 and CPIS<6 group （B group， n = 65）， GNRI≥92 and CPIS≥6 group （C group， n = 54） and GNRI≥92 and CPIS<6 group （D group， n = 57） according to the limits of GNRI≥92 and CPIS≥6. The length of hospital stay， mechanical ventilation rate， mortality rate， age， smoking history and underlying diseases （hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， type 2 diabetes mellitus and renal insufficiency）， procalcitonin （PCT） and C-reactive protein （CRP） levels upon admission were statistically compared among different groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to compare the area under the ROC curve （AUC）， sensitivity and specificity of GNRI+CPIS and GNRI+CPIS+CRP+PCT in predicting the clinical prognosis of CAP patients. Results Age， smoking history and underlying diseases and length of hospital stay did not significantly differ among the 4 groups （all P > 0.05）. The mechanical ventilation rate， mortality rate， CRP and PCT significantly differed among the 4 groups （all P < 0.05）. The area under curve（AUC）， sensitivity and specificity of the combined score of GNRI+CPIS in predicting the risk of death in elderly patients with CAP was 0.805， 0.975 and 0.847， respectively. The AUC， sensitivity and specificity of GNRI+CPIS+CRP+PCT in predict the risk of death in elderly patients with CAP was 0.897， 0.983 and 0.906， respectively. The predictive value of the GNRI+CPIS+CRP+PCT model was significantly higher than that of the combined score of GNRI+CPIS （P < 0.001）. Conclusion Compared with GNRI+CPIS， GNRI+CPIS+CRP+PCT is more efficiency in predicting clinical prognosis of elderly patients with CAP.

【Key words】Geriatric nutritional risk index;Clinical pulmonary infection score;

Procalcitonin;Community-acquired pneumonia;Prognosis

社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院以外患上的肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，早期可無明顯體征，病情嚴重者可出現呼吸頻率加快、紫紺等改變，而老年患者臨床表現不明顯，容易忽略了呼吸道癥狀，造成誤診、漏診、延診[1]。老年CAP患者通常伴有多種慢性基礎疾病，且多數老年患者器官功能衰退、自身免疫力差，極易合并嚴重并發癥，難以治愈，加上長時間、重復應用多種抗菌藥物，極易產生耐藥的細菌，使其病死率大大升高[2-3]。在臨床實踐中，患有肺炎的老年人通常有營養不良的狀況，而營養不良恰恰又是引起肺炎的易感因素之一。老年營養風險評分（GNRI）作為營養分組的標準，既往研究表明其聯合臨床肺部感染評分（CPIS）對老年肺炎患者預后具有良好的預測作用[4]。同時，血清學指標中，降鈣素原（PCT）也對CAP的老年患者病情、嚴重程度及預后具有良好的預測效果[5]。但目前對于哪種炎癥指標聯合GNRI+CPIS應用在老年CAP患者中的預后評估價值更優尚無定論。為此，本研究分析了GNRI聯合CPIS及感染指標在老年CAP患者中的預后評估價值，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年6月在東莞市松山湖中心醫院（東莞市第三人民醫院）診斷為老年CAP住院患者共237例。病例納入標準：①年齡≥65歲;②符合《社區獲得性肺炎診斷治療指南》中的CAP診斷標準[1]。CAP診斷標準具體為：①社區發病;②有肺炎相關臨床表現，如最近出現的咳嗽、咳痰或原來呼吸道癥狀加重，可出現膿痰、胸痛、氣促、咯血或發熱，并出現肺實變和（或）聞及濕啰音;血常規提示白細胞> 10×109/L或< 4×109/L，伴或不伴細胞核左移;③胸部X線片提示新發的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合①、③及②中任何一項，可建立臨床診斷。排除標準：①合并肺結核、肺部腫瘤、肺水腫、非感染性肺間質疾病、肺不張、肺栓塞等疾病;②有嚴重自身免疫缺陷、器官移植史、長期應用免疫抑制劑、嚴重肝腎衰竭。根據既往研究對GNRI和CPIS評分的危險度分組，以GNRI 92分、CPIS 6分為界限，分為以下4組：GNRI<92分且CPIS≥6分組（A組，61例）、GNRI<92分且CPIS < 6分組（B組，65例）、GNRI≥92分且CPIS≥6分組（C組，54例）、GNRI≥92分且CPIS<6分組（D組，57例） [3-4]。

二、臨床資料收集和評價

1. 臨床資料收集

收集各組患者入院時的吸煙史、性別、年齡、身高、體質量、是否存在基礎疾病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓、腎功能不全），記錄患者入院時的血清白蛋白、白細胞計數、降鈣素原（PCT）、CRP、影像學檢查和微生物學檢查結果，并記錄患者住院時間、機械通氣率和住院期間病死率。

2. GNRI評價

根據公式GNRI=1.489×血清白蛋白+41.7×體質量/（身高2×22）=1.489×血清白蛋白+41.7 ×BMI/22計算GNRI，GNRI < 92分認為有中度至重度營養風險[6]。

3. CPIS評價

CPIS評價內容包含以下方面：腋下溫度、白細胞計數、支氣管內痰液、氧合狀況、胸部X線片肺部浸潤影情況以及支氣管分泌物的培養。具體評分方法參考既往研究，CPIS≥6分提示病情嚴重[7-8]。

三、統計學處理

采用SPSS 22.0分析數據。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用方差分析，不符合正態分布的計量資料以M（P25， P75）表示，組間比較采用H秩和檢驗;計數資料采用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用二元logistic回歸將GNRI與CPIS、PCT與CRP合并為新模型變量，采用MedCalc繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），分析各評價系統的靈敏度和特異度，并用DeLong檢驗比較AUC差異。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、4組老年CAP患者的一般資料比較

本研究共收集老年CAP患者237例，其中男127例、女110例，年齡77.00（71.00，83.00）歲。住院9.00 （6.00，14.00）d。4組老年CAP患者的年齡、吸煙史及合并慢性基礎病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓、腎功能不全）比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、4組老年CAP患者的住院時間、機械通氣率和住院期間病死率比較

4組老年CAP患者的住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05），機械通氣率、住院期間病死率比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），見表2。

三、4組老年CAP患者的CRP、PCT比較

4組老年CAP患者中的CRP、PCT比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），見表3。

四、GNRI+CPIS聯合CRP+PCT對老年CAP患者預后的預測價值

利用二元logistic回歸建立GNRI及CPIS聯合變量模型（logit P = 0.304×CPIS+0.065×GNRI+ 2.379）。用GNRI+CPIS聯合評分預測老年CAP患者住院期間死亡風險的ROC AUC為0.805、靈敏度為0.975、特異度為0.847。利用二元logistic回歸建立GNRI+CPIS聯合CRP+PCT變量模型（logit P = 0.041×PCT+0.126×CRP+0.314×GNRI +0.267×CPIS-2.147），用GNRI+CPIS聯合CRP +PCT預測老年CAP患者住院期間死亡風險的ROC AUC為0.897，靈敏度為0.983，特異度為0.906;GNRI+CPIS聯合CRP+PCT模型預測老年CAP患者住院期間死亡風險的價值高于GNRI+CPIS聯合評分（Z = 5.512，P < 0.001），見圖1。

討論

因為老年人基礎疾病較多、免疫系統機能衰退，老年CAP容易進展為危及生命的重癥肺炎。老年CAP患者一般伴隨營養不良，而營養不良又是肺部感染的易感因素之一，營養狀況不能得到好轉的患者極易出現再次感染。本研究顯示，4組患者的機械通氣率、病死率有差異，表明營養狀況對患者預后有影響。

CAP病情評估方法與營養評估方法之所以聯合應用，是因為現有研究表明老年CAP患者的預后不良原因其中一方面為營養風險增加[9]。首先，營養不良風險高的患者血清白蛋白常下降，免疫機能減弱，容易受病原體入侵及病原體入侵后常發生高代謝狀態。此種高代謝狀態又更加增加營養不良風險。其次，老年患者自身攝入減少及消化系統功能衰退，影響營養不良的糾正，中性粒細胞的功能受到影響，從而發生感染和感染程度更嚴重。最后，營養不良是醫院內感染的危險因素，并且由于反復的醫院內感染的炎癥反應導致與老年患者感染相關聯的并發癥增加，嚴重者甚至出現MODS[10]。因此，進一步干預老年CAP患者的營養狀況可能影響疾病的轉歸。GNRI使用極少指標來評價營養狀況給臨床帶來了方便，但其中部分指標不是全部患者均能滿足。CPIS是結合了癥狀體征、X線胸片和病原學檢驗等指標評估肺部感染程度的評價方法，其總分值越高，考慮感染程度越重，預后越差，可運用于指導診治及評估預后。PCT和CRP可反映感染嚴重程度，現階段于臨床上廣泛應用于各種感染性疾病病情的判斷[11]。本研究中，4組患者的CRP和PCT比較差異均有統計學意義。采用GNRI+CPIS聯合評分預測老年CAP患者住院期間死亡風險的ROC AUC為0.805，而GNRI+CPIS聯合CRP+PCT預測老年CAP患者住院期間死亡風險的ROC AUC達到了0.897，且靈敏度0.983，特異度0.906。結果表明，GNRI+CPIS聯合CRP+PCT對老年CAP患者的住院期間死亡風險預測價值較高，能夠更精準地評價老年CAP的預后。本文的不足之處在于單中心研究，樣本量較少。下一步擬進行多中心研究，加大樣本量，同時結合其他更適合我國國情的量表研究老年CAP的預后。

綜上所述，GNRI+CPIS聯合CRP+PCT預測老年CAP患者的預后價值高于GNRI+CPIS，具有良好的臨床應用價值。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-27）

（本文編輯：林燕薇）