骨科I 類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

李娟，羅美鳳，吳婷

南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用是預(yù)防切口部位出現(xiàn)術(shù)后感染的重要措施，但臨床上不合理用藥導(dǎo)致抗菌藥物濫用［1］。骨科手術(shù)以I 類(lèi)切口為主，且術(shù)后感染會(huì)影響手術(shù)的成功與否，因此圍手術(shù)期的合理用藥至關(guān)重要［2］。本文通過(guò)分析骨科I 類(lèi)切口圍手術(shù)期用藥相關(guān)情況，促進(jìn)I 類(lèi)切口預(yù)防用藥的更加合理化。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

由信息系統(tǒng)調(diào)取南昌市第一醫(yī)院2020 年1 月至11 月的所有行骨科I 類(lèi)切口的住院患者988 例，551 例圍手術(shù)期給予預(yù)防使用抗菌藥物，使用率為55.77%。以551 例預(yù)防用藥患者為研究對(duì)象，通過(guò)電子病歷查詢(xún)，不合理用藥情況填寫(xiě)《合理用藥點(diǎn)評(píng)表》，記錄包括患者基本信息、手術(shù)名字、使用的抗生素名稱(chēng)與用藥時(shí)間及患者圍手術(shù)期情況。

1.2 方法

采用回顧性的調(diào)查方法，對(duì)2020 年1 至11 月所有的骨科I 類(lèi)切口手術(shù)病歷進(jìn)行整理分類(lèi)，通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)查詢(xún)，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》，判斷患者在圍手術(shù)期藥物選擇、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間是否合理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥指證：I 類(lèi)切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但特殊情況下①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。患者可預(yù)防使用抗菌藥物。（2）藥物選擇合理：骨科手術(shù)可選第一、二代頭孢菌素類(lèi)，MRSA 高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素；截肢或開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)可聯(lián)用甲硝唑。（3）術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合理：靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h 內(nèi)或是麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。（4）術(shù)后用藥時(shí)間合理：預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 或出血量超過(guò)1 500 mL 術(shù)中可追加一次，術(shù)后出現(xiàn)感染等癥狀需要使用抗菌藥物為治療用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果數(shù)據(jù)用例數(shù)（n）和百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)患者年齡分布

551 例患者中，其中男295 例，女256 例，年齡為（54.08±19.07）歲，年齡范圍為5～95 歲。青少年患者較少，占5.26%，50 歲以上的中老年人患者最多，占58.81%，見(jiàn)表1。

表1 骨科Ⅰ類(lèi)切口患者年齡分布

2.2 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況

551 例圍手術(shù)期用藥涉及了5 大類(lèi)9 個(gè)品種抗菌藥物，其中以頭孢菌素類(lèi)藥物為主，占了94.91%。見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)藥物使用情況

2.3 圍手術(shù)期用藥合理性

患者有用藥指證、抗菌藥物選擇符合指南推薦、術(shù)前0.5～1 h 給藥、預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h 為用藥合理。551 例圍手術(shù)期用藥病例中有193 例用藥合理，占35.03%，不合理問(wèn)題主要是藥物選擇檔次過(guò)高、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，無(wú)聯(lián)合用藥情況。見(jiàn)表3。

表3 圍手術(shù)期用藥合理性分析

3 討論

I 類(lèi)切口圍手術(shù)期一般無(wú)需預(yù)防用抗菌藥物，若手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、有異物植入、高齡或免疫力差等高危因素需考慮預(yù)防用藥，能有效的預(yù)防手術(shù)感染。本研究中的骨科手術(shù)多為內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換或是人工股骨頭置換等有異物植入情況，而有植入物的手術(shù)會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)［3］。70 歲以上患者占20.52%，高齡患者多抵抗力差常伴有多種基礎(chǔ)疾病，這些高危因素的存在會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，使得骨科I 類(lèi)切口手術(shù)不同于其他I 類(lèi)切口手術(shù)，有預(yù)防用藥指證，但醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指證，不能盲目使用，預(yù)防使用抗菌藥物不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。

骨科圍手術(shù)期合理用藥率為35.03%，預(yù)防使用抗菌藥物存在嚴(yán)重的問(wèn)題，最明顯的問(wèn)題就是藥物的選擇不合理。骨科手術(shù)切口感染常見(jiàn)病原菌以革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌為主［4］，根據(jù)指導(dǎo)原則骨科手術(shù)可選用第一、二代頭孢菌素，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者，可用（去甲）萬(wàn)古霉素、克林霉素。骨科圍手術(shù)期患者預(yù)防用藥涉及了5 大類(lèi)9 個(gè)品種，以頭孢菌素類(lèi)藥物為主，其中頭孢三代藥物占50.45%，存在明顯的不合理情況，第三代頭孢菌素抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，不適長(zhǎng)期預(yù)防用藥［5-6］。阿莫西林克拉維酸鉀注射液、磺芐西林、喹諾酮類(lèi)、克林霉素等抗菌藥物不宜作為I 類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥［7］。圍手術(shù)期使用頭孢曲松為預(yù)防用藥的手術(shù)病例，術(shù)后習(xí)慣再加一劑不合理，頭孢曲松不同于其他頭孢類(lèi)藥物，半衰期長(zhǎng)，一天一次的給藥即可，術(shù)后或術(shù)中追加一劑，屬于重復(fù)用藥，增加了藥物的血藥濃度，易引起不良反應(yīng)和細(xì)菌的耐藥性。患者為兒童時(shí)預(yù)防用藥劑量不能一味地使用成人劑量，應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)或是體表面積調(diào)整。骨科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇仍然存在較多問(wèn)題，應(yīng)組織臨床醫(yī)生對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高藥物選擇正確性，同時(shí)應(yīng)保證用法用量的合理性。

術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是骨科I 類(lèi)切口圍手術(shù)期用藥的常見(jiàn)問(wèn)題。根據(jù)指導(dǎo)原則預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h。術(shù)后感染可能導(dǎo)致手術(shù)失敗成為外科醫(yī)生延長(zhǎng)用藥時(shí)間的主要原因［8］，延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間并不能有效減少手術(shù)部位的感染，反而使細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)增加，同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。醫(yī)師術(shù)后應(yīng)該根據(jù)患者的基本情況、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后表現(xiàn)、是否為應(yīng)激反應(yīng)等及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)是否有延長(zhǎng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的指證，不要盲目的延長(zhǎng)用藥時(shí)間，由于骨科醫(yī)生要不斷地追求熟練精湛的外科技能，難免就會(huì)忽略藥物相關(guān)的知識(shí)，可通過(guò)以下方法解決：（1）對(duì)骨科醫(yī)生進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥理論培訓(xùn)并考核；（2）臨床藥師每月定期對(duì)骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析上報(bào)醫(yī)務(wù)科，督促其用藥合理性；（3）配備臨床藥師，協(xié)助臨床醫(yī)生更好地有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥，及時(shí)糾正不合理用藥情況［10］。

圍手術(shù)期合理用藥不僅可以減少抗菌藥物的濫用，還可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間，而我院骨科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在著很多不足，需要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的不斷學(xué)習(xí)和努力，確保用藥越來(lái)越合理。