骨科I 類切口圍手術期抗菌藥物應用分析

李娟，羅美鳳，吳婷

南昌市第一醫院，江西 南昌 330008

圍手術期抗菌藥物的應用是預防切口部位出現術后感染的重要措施，但臨床上不合理用藥導致抗菌藥物濫用［1］。骨科手術以I 類切口為主，且術后感染會影響手術的成功與否，因此圍手術期的合理用藥至關重要［2］。本文通過分析骨科I 類切口圍手術期用藥相關情況，促進I 類切口預防用藥的更加合理化。

1 資料與方法

1.1 資料來源

由信息系統調取南昌市第一醫院2020 年1 月至11 月的所有行骨科I 類切口的住院患者988 例，551 例圍手術期給予預防使用抗菌藥物，使用率為55.77%。以551 例預防用藥患者為研究對象，通過電子病歷查詢，不合理用藥情況填寫《合理用藥點評表》，記錄包括患者基本信息、手術名字、使用的抗生素名稱與用藥時間及患者圍手術期情況。

1.2 方法

采用回顧性的調查方法，對2020 年1 至11 月所有的骨科I 類切口手術病歷進行整理分類，通過醫院病歷系統查詢，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》，判斷患者在圍手術期藥物選擇、術前用藥時機、術后用藥時間是否合理。

1.3 評價指標

（1）患者圍手術期預防用藥指證：I 類切口手術通常不需預防用抗菌藥物，但特殊情況下①手術范圍大、手術時間長，污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。患者可預防使用抗菌藥物。（2）藥物選擇合理：骨科手術可選第一、二代頭孢菌素類，MRSA 高危患者可用（去甲）萬古霉素；截肢或開放骨折內固定術可聯用甲硝唑。（3）術前用藥時機合理：靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h 內或是麻醉開始時給藥。（4）術后用藥時間合理：預防用藥時間不超過24 h，手術時間超過3 h 或出血量超過1 500 mL 術中可追加一次，術后出現感染等癥狀需要使用抗菌藥物為治療用藥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 版統計學軟件進行分析，結果數據用例數（n）和百分率（%）表示。

2 結果

2.1 骨科手術患者年齡分布

551 例患者中，其中男295 例，女256 例，年齡為（54.08±19.07）歲，年齡范圍為5～95 歲。青少年患者較少，占5.26%，50 歲以上的中老年人患者最多，占58.81%，見表1。

表1 骨科Ⅰ類切口患者年齡分布

2.2 圍手術期預防使用抗菌藥物情況

551 例圍手術期用藥涉及了5 大類9 個品種抗菌藥物，其中以頭孢菌素類藥物為主，占了94.91%。見表2。

表2 圍手術藥物使用情況

2.3 圍手術期用藥合理性

患者有用藥指證、抗菌藥物選擇符合指南推薦、術前0.5～1 h 給藥、預防用藥時間不超過24 h 為用藥合理。551 例圍手術期用藥病例中有193 例用藥合理，占35.03%，不合理問題主要是藥物選擇檔次過高、術后用藥時間過長等，無聯合用藥情況。見表3。

表3 圍手術期用藥合理性分析

3 討論

I 類切口圍手術期一般無需預防用抗菌藥物，若手術范圍大、時間長、涉及重要臟器、有異物植入、高齡或免疫力差等高危因素需考慮預防用藥，能有效的預防手術感染。本研究中的骨科手術多為內固定術、關節置換或是人工股骨頭置換等有異物植入情況，而有植入物的手術會增加手術部位感染的風險［3］。70 歲以上患者占20.52%，高齡患者多抵抗力差常伴有多種基礎疾病，這些高危因素的存在會增加感染的機會，使得骨科I 類切口手術不同于其他I 類切口手術，有預防用藥指證，但醫生應嚴格把握用藥指證，不能盲目使用，預防使用抗菌藥物不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作。

骨科圍手術期合理用藥率為35.03%，預防使用抗菌藥物存在嚴重的問題，最明顯的問題就是藥物的選擇不合理。骨科手術切口感染常見病原菌以革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌為主［4］，根據指導原則骨科手術可選用第一、二代頭孢菌素，對頭孢菌素過敏者，可用（去甲）萬古霉素、克林霉素。骨科圍手術期患者預防用藥涉及了5 大類9 個品種，以頭孢菌素類藥物為主，其中頭孢三代藥物占50.45%，存在明顯的不合理情況，第三代頭孢菌素抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用較強，不適長期預防用藥［5-6］。阿莫西林克拉維酸鉀注射液、磺芐西林、喹諾酮類、克林霉素等抗菌藥物不宜作為I 類切口手術的預防用藥［7］。圍手術期使用頭孢曲松為預防用藥的手術病例，術后習慣再加一劑不合理，頭孢曲松不同于其他頭孢類藥物，半衰期長，一天一次的給藥即可，術后或術中追加一劑，屬于重復用藥，增加了藥物的血藥濃度，易引起不良反應和細菌的耐藥性。患者為兒童時預防用藥劑量不能一味地使用成人劑量，應根據說明書或是體表面積調整。骨科手術圍手術期預防用抗菌藥物品種選擇仍然存在較多問題，應組織臨床醫生對相關指南進行學習培訓，提高藥物選擇正確性，同時應保證用法用量的合理性。

術后用藥時間過長也是骨科I 類切口圍手術期用藥的常見問題。根據指導原則預防用藥時間不超過24 h。術后感染可能導致手術失敗成為外科醫生延長用藥時間的主要原因［8］，延長抗菌藥物的使用時間并不能有效減少手術部位的感染，反而使細菌耐藥性和不良反應增加，同時也增加患者的經濟負擔［9］。醫師術后應該根據患者的基本情況、手術過程、術后表現、是否為應激反應等及時準確的評價是否有延長圍手術期抗菌藥物使用的指證，不要盲目的延長用藥時間，由于骨科醫生要不斷地追求熟練精湛的外科技能，難免就會忽略藥物相關的知識，可通過以下方法解決：（1）對骨科醫生進行圍手術期預防用藥理論培訓并考核；（2）臨床藥師每月定期對骨科圍手術期預防使用抗菌藥物進行點評分析上報醫務科，督促其用藥合理性；（3）配備臨床藥師，協助臨床醫生更好地有效、合理、經濟用藥，及時糾正不合理用藥情況［10］。

圍手術期合理用藥不僅可以減少抗菌藥物的濫用，還可以減少患者的經濟負擔和住院時間，而我院骨科手術圍手術期預防用藥存在著很多不足，需要通過醫務人員的不斷學習和努力，確保用藥越來越合理。