妊娠晚期母體血脂水平與巨大兒的危險(xiǎn)因素分析

徐金金,葛 凡,曹佳晨,孔 祥，宋晶哲

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）將巨大兒定義為出生體質(zhì)量超過(guò)4000 g 的新生兒[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)物質(zhì)生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率也在不斷提高。巨大兒可引起各種不良的孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局，包括陰道分娩困難、生殖道損傷、肩難產(chǎn)、導(dǎo)致新生兒分娩創(chuàng)傷等[2，3]。血脂代謝的研究與巨大兒的關(guān)系目前是研究熱點(diǎn)[4，5]。由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要及母體內(nèi)分泌水平的變化,正常妊娠時(shí)母體血脂表現(xiàn)為生理性高血脂狀態(tài)[6，7]，然而血脂的過(guò)度升高可能會(huì)導(dǎo)致新生兒的體重超標(biāo)[8]。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)孕期高TG 可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗并和巨大兒的發(fā)生有關(guān)[9]。但單獨(dú)TG 水平的變化，難以解釋巨大兒的發(fā)生與孕婦血脂的關(guān)系。本研究同時(shí)檢測(cè)孕婦TG、TC、LDL 等水平，期望探索孕婦血脂和新生兒出生體重的相關(guān)性及臨床結(jié)局,為臨床減少巨大兒分娩，避免不良妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年6 月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院孕期定期產(chǎn)檢及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦在醫(yī)院定期產(chǎn)檢，臨床資料完整、母嬰記錄詳細(xì)；②新生兒的妊娠結(jié)局為單胎活產(chǎn)兒；③于37～42 周我院住院分娩，入院后抽取血脂分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或≥35歲；②有確定的高脂血癥、高血壓、心血管疾病等合并癥；③有嚴(yán)重全身性疾病史，如肝硬化、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重貧血或免疫系統(tǒng)紊亂等；④有未經(jīng)治療的內(nèi)分泌疾病；⑤在采集樣本之前，服用任何形式的降脂藥物。將新生兒體重≥4000 g 的孕婦納入巨大兒組，共226 例，收集同期在我院分娩胎兒出生體質(zhì)量在2500～3999 g 的226 例孕婦作為正常組。

1.2 方法 本研究為回顧性研究，從門(mén)診檢驗(yàn)記錄和產(chǎn)檢大卡中收集孕婦的基本信息，包括孕婦身高、體重、孕期體重增加、妊娠合并癥、并發(fā)癥等，從檢驗(yàn)記錄中收集血脂分析結(jié)果，待產(chǎn)婦分娩后，收集妊娠結(jié)局資料和新生兒一般情況，包括胎齡，出生體重等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0 軟件處理,計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，多因素經(jīng)Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒和正常組的基本資料比較 巨大兒組孕前BMI、孕期體重增加高于正常組，分娩孕周較正常組較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較（）

表1 兩組基本資料比較（）

2.2 兩組剖宮產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較巨大兒組剖宮產(chǎn)率發(fā)生率、產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切率、妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)生比例均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較 妊娠晚期TG、TC 水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組孕婦HDL-C、LDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

2.4 分娩巨大兒危險(xiǎn)因素分析 將孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及TG、TC 均納入回歸分析，結(jié)果示孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）；孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)約為T(mén)G 正常孕婦的1.780 倍（OR=1.629，95%CI=2.108～3.166），見(jiàn)表4。

表4 分娩巨大兒相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)巨大兒組的孕前BMI、孕期體重增加高于正常組。孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。既往研究表明[10-12]，孕前BMI 指數(shù)越高孕期體重增長(zhǎng)越容易超標(biāo)，孕前BMI、孕期體重增加與新生兒體重呈正相關(guān)。母體的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有著重要的影響，孕期的體重增加越多，巨大兒發(fā)生的可能性也越高[13]。應(yīng)關(guān)注孕婦孕前BMI 值及體重變化，指導(dǎo)孕婦合理適量科學(xué)飲食，通過(guò)個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)使孕期體重變化適量且可控，減少巨大兒的發(fā)生率，從而避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[14]。

近年來(lái)中國(guó)巨大兒的分娩率呈上升趨勢(shì)[15]。不同人種巨大兒發(fā)生率也有區(qū)別，巨大兒國(guó)內(nèi)分娩率約7 %，國(guó)外約15.1%[16]，我院2016 年至今歷年巨大分娩率約5%～6%，2020 年1 月美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）頒布了新的巨大兒指南，指南中指出巨大兒分娩過(guò)程中容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)程阻滯、增加肩難產(chǎn)的發(fā)生率[17，18]。研究表明當(dāng)新生兒出生體重≥4000 g，肩難產(chǎn)發(fā)生率為3%～12%，≥4500 g發(fā)生率為8.4%～22.6%[19，20]。巨大兒分娩過(guò)程中容易導(dǎo)軟產(chǎn)道裂傷，增加陰道助產(chǎn)率，可必要時(shí)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，本研究中巨大兒孕婦的巨大兒孕婦會(huì)陰側(cè)切率可達(dá)28.76%。巨大兒孕婦容易導(dǎo)致子宮復(fù)舊困難，造成產(chǎn)后出血率增加[21]。本研究中巨大兒孕婦的產(chǎn)后出血率為15.49%，約為分娩正常體重孕婦的2.06 倍。因此臨床醫(yī)生應(yīng)該通過(guò)超聲及臨床測(cè)量等盡量準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒的體重，綜合評(píng)估其分娩風(fēng)險(xiǎn)，最優(yōu)化選擇個(gè)性化診療方案[22，23]。

妊娠時(shí)機(jī)體代謝的改變、內(nèi)分泌的改變等往往會(huì)引起血脂的波動(dòng)。孕婦血脂水平通常隨孕周增加不斷升高，尤其是孕晚期血脂的增加更為明顯[9，10]。既往研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，巨大兒的孕婦妊娠期血清TG水平明顯上升與巨大兒的發(fā)生相關(guān)，TG 每增加1 mmol/L 導(dǎo)致孕婦分娩巨大兒風(fēng)險(xiǎn)增加27%[7，24]。本研究示孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)約為T(mén)G正常孕婦的1.780 倍，孕晚期高TG 是分娩巨大兒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，巨大兒孕婦可能需要更多TG 為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供能量，TG 可被胎盤(pán)中的酶水解成游離脂肪酸，導(dǎo)致胎兒對(duì)胰島素的抵抗性增強(qiáng)，使得胎兒糖脂的沉積增多，促進(jìn)了胎兒的體重增加[25]，影響胎兒發(fā)育。孕期通過(guò)密切關(guān)注生化血脂指標(biāo)變化，可以預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生，從而盡早進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)孕婦積極控制飲食及體重，避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，孕前BMI 過(guò)高，妊娠期體重的過(guò)量增加、分娩孕周較大均是巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。巨大兒會(huì)帶來(lái)一系列產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥，臨床上要做好綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，妊娠晚期的TG 水平對(duì)巨大兒的發(fā)生有一定程度的臨床預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注孕婦孕期期體重及血脂水平變化，指導(dǎo)其合理飲食，適當(dāng)鍛煉，積極避免巨大兒的發(fā)生。