經皮冠狀動脈介入術后造影劑誘導急性腎損傷預測模型的構建

高 珍，覃 輝

（1.武昌理工學院健康與護理學院，湖北 武漢 430223；2.武漢市中心醫院護理部，湖北 武漢 430014）

隨著社會經濟的不斷發展，近年來全球因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病年死亡人數超過700 萬。我國隨著老齡化進程加快、飲食結構及生活習性的改變，冠心病的發病率及死亡率呈明顯上升趨勢[1]。目前急性冠脈綜合征患者的主要治療手段為經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其顯著提高了急性冠脈綜合征治療成功率，降低了手術風險。隨著PCI 技術在冠心病治療中的廣泛應用，造影劑誘導急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）已成為其嚴重并發癥。據報道[2-4]，CI-AKI 與患者死亡率風險增加有關，居醫院內獲得性急性腎損傷的第3 位，占10%～13%。患者一旦并發CI-AKI，其死亡率增加、住院天數延長、住院費用增加，明顯導致了近遠期不良事件的增加及醫療費用的增加[5，6]。CI-AKI 的發病機制尚不完全清楚，大多數學者認為高滲性的造影劑在體內以原形由腎小球濾過而不被腎小管吸收，脫水時其腎內濃度增高，進而導致腎功能損害[7]。CI-AKI 與不良臨床結果之間存在著較強的相關性，但是目前尚無有效的治療方法[8-10]。因此，臨床醫務人員應早期識別CI-AKI 高風險患者，并及早給予預防性治療措施。本研究旨在明確PCI 術后CI-AKI 的危險因素，并建立預測模型，以期針對高危患者給予早期干預措施，降低CI-AKI 的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年12月某三甲醫院800 例行PCI 術患者的臨床資料。納入標準：①行PCI 術的患者；②臨床資料完整。排除標準：①術前1 周內與造影劑接觸；②對造影劑過敏；③嚴重心衰(左室射血分數＜30%)、心源性休克、嚴重瓣膜病，或嚴重血流動力學不穩定；④術前2 周內發生AKI 或接觸腎毒性藥物；⑤有嚴重肝病、甲狀腺功能障礙、惡性腫瘤或者其他傳染病。所有患者由臨床經驗豐富的心血管內科主治及上醫師根據介入操作規范行PCI 治療操作及非離子型低滲對比劑。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括基本特征（年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦血管病、心功能不全、周圍血管病變、既往AKI、慢性腎病、心肌梗塞史、、貧血、高尿酸、高脂血癥）、實驗室指標（術前肌酐、BNP、CRP、血紅蛋白）、手術指標（造影劑劑量、手術時間、術中低血壓、術后低血壓）。根據AKI 的診斷標準[11]（患者術后48 h 內血清肌酐升高≥50%或≥0.3 mg/dl），將患者是否發生AKI 分為CI-AKI 組和非CI-AKI 組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用二項Logistic回歸分析確定CI-AKI 的危險因素；根據各變量的回歸系數，建立回歸方程；Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗判斷模型的擬合情況；ROC 曲線分析模型的預測效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料單因素分析 共800 例PCI 患者，其中52 例患者發生CI-AKI，發生率為6.50%，經積極的對癥支持治療后，患者病情好轉，最后均康復出院。兩組年齡、糖尿病、腦血管病史，心功能不全、周圍血管病變、術中低血壓、慢性腎病、術前肌酐、BNP、術前CRP、血紅蛋白、手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、高血壓、既往AKI、貧血、高尿酸、高脂血癥、心肌梗塞史、造影劑劑量、術后低血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析[n（%），]

表1 兩組臨床資料單因素分析[n（%），]

2.2 Logistic 回歸分析及模型構建 二項Logistic 回歸分析顯示，年齡＞75 歲、糖尿病、慢性腎病、腦血管病史、術前BNP≥88.7 pg/ml、術前CRP＞9 mg/L是PCI 術后CI-AKI 的危險因素，見表2。根據回歸分析建立回歸模型，Logit（P）=3.276+年齡＞75 歲×0.016+糖尿病×0.598+慢性腎病×2.434+腦血管病史×2.229+術前BNP≥88.7 pg/ml×0.017+術前CRP＞9 mg/L×1.899。

表2 Logistic 回歸分析PCI 術后CI-AKI 的危險因素

2.3 回歸模型評價 根據二項Logistic 回歸分析得到回歸方程，以該回歸方程計算得到的預測概率為檢驗變量，以是否發生CI-AKI 作為狀態變量，ROC 曲線分析顯示，曲線下面積（AUC）為0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845），見圖1。Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示模型擬合優度較好（χ2=5.814，P=0.668），回歸方程預測準確率為83.00%。

圖1 PCI 術后CI-AKI 預測模型的ROC 曲線圖

3 討論

PCI 術中造影劑的使用可能伴隨暫時性或持續性腎功能惡化，即CI-AKI。目前尚無有效的CI-AKI臨床治療方法。預測模型是預防CI-AKI 的重要手段。護理人員應重視CI-AKI 的高風險患者，并針對高風險患者給予有效的預防策略。

本研究共納入800 例PCI 患者，發生CI-AKI的患者52 例，發生率為6.50%。二項Logistic 回歸分析顯示，年齡＞75 歲是PCI 術后CI-AKI 發生的危險因素，主要是由于隨著年齡的增長，患者腎小球濾過率降低和儲備下降，功能儲備缺乏，使腎更容易遭受急性應激，從而發展成CI-AKI。據報道[12]，年齡＞75歲的老年患者CI-AKI 發生率可達23%，這可能是由于老年人腎臟的解剖和生理的變化，增加了腎臟的負擔，并且很多老年人患有慢性病（高血壓、糖尿病、慢性腎病），進而影響腎功能，同時由于頻繁的接受藥物治療，導致腎血流動力學改變或藥物的腎毒性，進而導致患者腎功能較差。術前BNP 和CRP 水平也是PCI 術后CI-AKI 的危險因素（P＜0.05）。BNP是一種較好的反映心臟容量的生物標志物，有助于提高CI-AKI 發展的預測能力。研究表明[13，14]，BNP與Mehran 評分中包含的大部分危險因素以及CIAKI 的其他已知危險因素有關。另有研究表明[15]，BNP 水平升高是PCI 患者短期和長期不良結局的一個強有力的預測因子，入院時血清BNP 水平可以篩選出PCI 術后CI-AKI 的高風險患者，這可能是由于充血性心力衰竭或右心房壓力升高與CI-AKI風險增加有關。術前CRP 作為全身炎癥標志物已被證明與PCI 患者CI-AKI 風險增加有關[16]。既往研究表明[17，18]，各種炎癥相關因素是CI-AKI 發生發展的重要因素，其中CRP 是一個強有力的因素。本研究結果也證實，高水平的CRP 是PCI 術后CI-AKI 的危險因素，這可能是由于嚴重感染引起的炎癥會激活凝血途徑，導致微血管功能障礙，內皮細胞、線粒體和腎小管損傷，進而導致腎功能損傷，因此醫護人員應高度重視感染的早期診斷、治療和預防，對改善患者預后有重要的臨床意義。另一個危險因素是腦血管病史，也被初步證明是CI-AKI 的一個重要危險因素（P＜0.05）。Lin SY 等[19]研究顯示，腦血管病史與卒中復發后AKI 之間存在相關性，其機制可能是由于冠心病和腦血管病史患者血管系統中血栓負擔過重，這證實了CI-AKI 發展中血栓形成的假說[20，21]。本研究ROC 曲線分析顯示，曲線下面積（AUC）為0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845）；Hosmer -Lemeshow 檢驗顯示模型擬合優度較好，回歸方程預測準確率為83.00%，得出的預測模型簡單易行，且模型中所涉及的變量都是在臨床中比較容易獲得的數據，在臨床中更容易實施，能夠指導醫務人員實施與風險相適宜的干預措施，減少PCI 術后CI-AKI的發生風險，保證患者安全渡過圍術期。本研究尚存在局限性，該研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較小，因此需要進一步驗證和重新校準風險預測模型，以便更廣泛地使用。

綜上所述，CI-AKI 是冠狀動脈內支架置入術后常見的并發癥，與預后不良有關。年齡＞75 歲、糖尿病、慢性腎病、腦血管病史、術前BNP≥88.7 pg/ml、術前CRP＞9 mg/L 是的危險因素。本研究得出的新的風險評分模型是一種簡單的、可用于早期預測PCI 術后患者CI-AKI 風險的預測工具，可以幫助醫護人員在造影劑暴露前評估CI-AKI 的風險，并及時制定醫療護理計劃，啟動最合適的疾病管理方案。