動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、PCT、CRP對(duì)ICU膿毒癥-3患者預(yù)后的價(jià)值

曹 雙

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300280）

膿毒癥（sepsis）是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的多器官功能障礙。2016 年2 月美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布了最新的膿毒癥定義Sepsis 3.0。在英國(guó)每年因膿毒癥而死亡的人數(shù)達(dá)到44,000 人，超過了乳腺癌、腸癌和前列腺癌的總和[1]。越來越多的研究強(qiáng)調(diào)生物標(biāo)記物的合理應(yīng)用對(duì)于膿毒癥快速早期診斷改善預(yù)后的重要性。動(dòng)脈血乳酸（lactic acid，Lac）是糖酵解加速的產(chǎn)物，可以反映組織低灌注及缺血缺氧的狀態(tài)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，在健康個(gè)體中濃度非常低且穩(wěn)定，當(dāng)全身性細(xì)菌感染時(shí)，PCT 水平會(huì)迅速升高。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）具有激活補(bǔ)體、加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬的作用。本研究旨在通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸、PCT、CRP 在膿毒癥-3 患者病程中的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院ICU 病房2020 年1 月～12 月膿毒癥-3 患者84 例作為研究對(duì)象。納入符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM/ESICM）2016 年2 月聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男性57 例，女性27 例，年齡（74.05±12.48）歲，根據(jù)28 d 預(yù)后分為存活組和死亡組。存活組47 例，男34 例，女13 例，年齡（73.74±12.38）歲；死亡組37 例，男23 例，女14 例，年齡（74.43±12.60）歲。兩組在性別、年齡等一般情況方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)序貫性器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分可診斷為膿毒癥。同時(shí)根據(jù)ICU 的危重屬性及實(shí)際情況臨床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）即至少符合呼吸頻率≥22 次/min，收縮壓≤100 mmHg 和意識(shí)狀態(tài)改變中兩項(xiàng)時(shí)，再進(jìn)一步評(píng)估患者臟器功能障礙。

1.3 方法 記錄患者一般資料，包括性別、年齡，入院時(shí)、12、24、36、48 h 抽取動(dòng)脈血?dú)庥涗浫樗幔胱CU 第1、3、7 天及轉(zhuǎn)出（或死亡）當(dāng)天留取血液標(biāo)本，記錄血清PCT、CRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件，計(jì)量資料采用（）表示，組間獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳酸、PCT、CRP 比較 死亡組入院當(dāng)天、12、24、36、48 h 及死亡當(dāng)天乳酸水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且死亡組乳酸水平始終偏高波動(dòng)在5～6 mmol/L，而存活組始終波動(dòng)在1～2 mmol/L 正常區(qū)間中；死亡組第7 天及死亡當(dāng)天PCT 水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且死亡組PCT 隨時(shí)間逐漸升高，始終大于正常值，存活組PCT 隨時(shí)間逐漸下降至正常水平。死亡組第7 天及死亡當(dāng)天CRP 水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組性別、年齡、乳酸、PCT、CRP 比較（）

表1 死亡組與存活組性別、年齡、乳酸、PCT、CRP 比較（）

2.2 ROC 分析 血乳酸水平的ROC 曲線下面積（AUC）為0.83（最佳閾值為1.55 mmol/L，約登指數(shù)為0.52 時(shí)，敏感度為83.30%，特異度為68.40%；入院第7 天PCT AUC 為0.79，最佳閾值為0.57 ng/ml，約登指數(shù)為0.52 時(shí)，敏感度為75.00%，特異度為76.90%；轉(zhuǎn)出或死亡當(dāng)天CRP AUC 為0.83，最佳閾值為56.68 mg/L，約登指數(shù)為0.76 時(shí)，敏感度為87.50%，特異度為88.90%，見表2、圖1～圖3。

表2 動(dòng)態(tài)乳酸、PCT、CRP ROC 曲線

圖1 血乳酸水平的ROC 曲線

圖2 血PCT 的ROC 曲線

圖3 血CRP 水平的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥患者病情復(fù)雜兇險(xiǎn)、治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，其中超過1/4 患者死亡，據(jù)數(shù)據(jù)顯示因膿毒癥死亡的人數(shù)超過了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病人數(shù)的總和[3]。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SCC）自2004 年發(fā)布首部膿毒癥與膿毒癥休克處理指南以來，分別在2008 年、2012 年、2016 年3 次更新。可見，有效敏感便捷的生物標(biāo)記物對(duì)于早期診斷膿毒癥、改善患者預(yù)后、提高生存率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者入院時(shí)、12、24、36、48 h 血乳酸水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡當(dāng)天AUC 最大為0.83（95%CI：0.732～0.932），最佳閾值為1.55 mmol/L，敏感度為83.30%，特異度為68.40%。對(duì)于膿毒性休克的患者，乳酸的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血壓，不僅膿毒癥休克，任何類型的休克如伴隨高乳酸血癥，往往提示預(yù)后不良[4]。此研究中可見存活組的乳酸水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，提示組織低灌注及缺氧狀態(tài)得到有效改善，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平可以評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。血乳酸水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，有研究表明乳酸水平和乳酸清除率能有效的評(píng)估膿毒癥患者的治療情況及預(yù)后[5，6]。研究顯示[7]，膿毒癥組和膿毒性休克組的PCT、LAC、SOFA 評(píng)分、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分，28 天病死率均高于非膿毒癥組，膿毒性休克組高于膿毒癥組，預(yù)測(cè)28 天病死率的ROC 曲線下面積分別是0.76、0.86、0.81 和0.87，乳酸評(píng)估值優(yōu)于SOFA 評(píng)分和PCT，本研究與上述結(jié)果一致。

Jekarl DW 等[8]納入185 例符合呼吸道或泌尿道膿毒癥-3 患者研究顯示，初始PCT 死亡組（23.2 ng/dl）與存活組（8.1 ng/dl）相比明顯增加，PCT AUC 為0.682（95%CI：0.589～0.765），PCT 2.004（1.240～3.238）的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯強(qiáng)于年齡及SOFA 評(píng)分。PCT水平越高，表明患者預(yù)后越差，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者PCT水平對(duì)于控制病情、降低死亡率具有重要的臨床意義[9]。PCT 是相比乳酸和CRP 最準(zhǔn)確的膿毒癥預(yù)測(cè)指標(biāo)（AUC：0.835，95%CI：0.79-0.87，P＜0.001）[10]。近年來靈活運(yùn)用生物標(biāo)記物的組合對(duì)于提高疾病的診斷率及生存率越來越受到重視。Zhao M 等[11]的一項(xiàng)998 例膿毒癥的ROC 曲線分析顯示，SOFA、SOFA+APACHEⅡ、Lac+24 h 乳酸清除率+PCT+SOFA+APACHEⅡ可預(yù)測(cè)感染性休克患者的死亡率，且Lac、24 h 乳酸清除率、PCT、SOFA 和APACHEⅡ的聯(lián)合具有最大的AUC。PCT 納入qSOFA 模型也可提高膿毒癥診斷的靈敏度。Yu H 等[12]納入1318 例重度感染患者的一項(xiàng)研究顯示，30 天死亡率為13.5%，PCT 水平和qSOFA 評(píng)分和30 天住院死亡率呈高度相關(guān)，AUC 為0.73，強(qiáng)于單獨(dú)qSOFA（0.56），改善了35% 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

本研究中入院第7 天PCT AUC 最大為0.786（95%CI：0.615～0.957），最佳閾值為0.565 ng/ml，優(yōu)于第7 天CRP 診斷價(jià)值，說明疾病初期PCT、CRP不足以評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，但隨著時(shí)間，PCT、CRP 的診斷性及預(yù)測(cè)性越來越強(qiáng)，更加體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP 的必要性。近幾年P(guān)CT 作為一種新型的炎性標(biāo)志物，在區(qū)分細(xì)菌性感染與病毒性感染、指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用、改善重癥感染患者預(yù)后方面成績(jī)卓越。本研究中PCT 的預(yù)測(cè)性雖不如乳酸，但也體現(xiàn)了PCT 的重要性。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平、PCT、CRP 水平對(duì)于評(píng)估膿毒癥-3 患者病情各有利弊，聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于提高膿毒癥-3 患者診斷率、降低死亡率、改善患者預(yù)后臨床意義更加顯著。