學齡期1型糖尿病患兒發生酮癥酸中毒的影響因素研究

符 榕，趙 彥，楊 斌，呂 玲

（天津市兒童醫院/天津大學兒童醫院內分泌科，天津 300000）

1 型糖尿病（type 1 diabetes）是多種原因作用于易感個體誘發而來，近年來我國兒童1 型糖尿病發病率日益增多。而1 型糖尿病除了疾病本身給患者帶來的損害外，其并發癥往往是加速病情進展，導致患者預后不良的關鍵[1]。1 型糖尿病酮癥酸中毒主要是因胰島素分泌不足，出現酮體堆積、代謝性酸中毒的高血糖急癥，是1 型糖尿病嚴重并發癥之一，也是導致1 型糖尿病兒童死亡的主要原因[2]。流行病學研究顯示[3]，1 型糖尿病患兒中約20%因酮癥酸中毒發生死亡，現階段1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒是兒童糖尿病治療的研究重點難點。探尋并明確導致1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的原因，并根據原因制定針對性的干預措施，是減少并控制酮癥酸中毒、降低1 型糖尿病患兒死亡率，改善預后的關鍵。目前關于影響學齡期1 型糖尿病患兒發生糖尿病酮癥酸中毒的危險因素尚未完全明確，鑒于此，本研究通過Logistic 模型來預測學齡期1 型糖尿病患兒發生糖尿病酮癥酸中毒的危險因素，旨在減少1型糖尿病患兒發生糖尿病酮癥酸中毒的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年10月天津市兒童醫院收治的52 例學齡期1 型糖尿病患兒的臨床資料作為未發生組，其中男27 例，女25例；年齡6～14 歲，平均年齡（12.65±2.21）歲；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI（20.51±1.05）kg/m2。另外收集同期45 例學齡期1 型糖尿病合并酮癥酸中毒患兒的臨床資料作為發生組，其中男23 例，女22 例；年齡6～14 歲，平均年齡（12.35±2.15）歲；BMI 14～18 kg/m2，平均BMI（16.05±1.07）kg/m2。本次研究內容符合倫理學規定，資料抽取及閱讀均獲得患兒監護人的知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①1 型糖尿病符合《中國兒童1 型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020 版）》[4]相關標準；②酮癥酸中毒符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009 年版）》[5]中相關標準；③患兒臨床資料保存完整；④年齡6～14 歲。排除標準：①伴其他臟器功能障礙者；②伴免疫系統性疾病；③既往使用對維生素D 含量有影響的藥物；④伴甲狀旁腺功能疾病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 利用我院自制基線資料調查量表調查兩組患兒的基線資料，包括性別（男/女）、年齡（＜12 歲、≥12 歲）、糖尿病病程（≥1 年，＜1 年）；身高、體重，計算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2，該量表Cronbach's α 系數為0.89，重測效度為0.85。

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、家族史發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生組前驅感染、延誤診斷發生率高于未發生組，C 肽、BMI 水平低于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

1.3.2 實驗室指標檢測 C 肽檢測：采用電化學發光法，試劑盒：Roche Elecsys C-Peptide，抽取5 ml 空腹外周肘靜脈血，3500 r/min 離心15 min 后取血清待檢。入院隨機血糖檢測：采用強生血糖儀，檢測入組兒童隨機血糖，采血部位為食指末梢。

AFK：是英文Away From Keyboard的縮寫，分別由英語“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母組成，表示“不在電腦前”。

2.2 學齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的單因素分析 將2.1 中有統計學意義的變量作為自變量納入，并進行變量說明及賦值，見表2，將學齡期1型糖尿病患兒有無發生酮癥酸中毒情況作為因變量（1=發生，0=未發生），經單項Logistic 回歸分析初步行單因素分析結果顯示，學齡期1 型糖尿病兒童合并前驅感染（有）、延誤診斷（是）、C 肽水平（較低）、BMI（較低）均可能是導致學齡期1 型糖尿病患兒發生酮癥酸中毒的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

2 結果

1906年4月18日凌晨05時12分，舊金山的居民不同程度地被一強烈的震動或巨大的呼嘯聲喚醒，從床上跌撞下來，許多人不能在地板上站穩，他們的建筑開始劇烈搖晃。以舊金山近海的震中為起始點，該地震以朝西北和東南兩個方向使圣安德烈斯斷層破裂，強烈震撼了整個加州北部海岸。觀察細心的人士報告說強烈震動持續了45～60s。許多可靠的觀察員還報告了兩個相隔25～30s的強烈震動脈沖（可能是大破裂的子事件）。該地震被當地的6臺地震儀和世界各地的90個臺站（作為不斷增多的全球地震臺網的一部分）記錄到。第二天，《紐約時報》用頭版刊登了在奧爾巴尼的紐約州博物館記錄的1906年地震的地震圖。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計分析軟件處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間采用獨立樣本采用t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料以（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，學齡期1型糖尿病患兒發生酮癥酸中毒的高危因素采用Logistic 回歸分析檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

由于10個信任變量之間存在高度相關性，故在進行廣義結構方程建模之前，本文先對三個維度的信任變量進行主成分分析，分別生成能力信任(trust_ab)、善意信任(trust_ben)和誠實信任(trust_int)三個主成分并代入實證分析，以緩解多重共線問題，提升后續實證分析的準確性。主成分分析的詳細結果如表3所示。

表2 自變量賦值情況

表3 學齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的單因素分析

2.3 學齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的多因素分析 將全部入組的學齡期1 型糖尿病患兒的一般資料作為自變量并進行賦值，見表4，將有無發生酮癥酸中毒作為因變量（1=發生，0=未發生），建立Logistic 多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，在校正其他基線資料帶來的影響后，學齡期1 型糖尿病兒童合并前驅感染（有）、延誤診斷（是）、C 肽水平（較低）、BMI（較低）均是導致學齡期1 型糖尿病患兒發生酮癥酸中毒的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 學齡期1 型糖尿病患兒合并酮癥酸中毒的多因素分析結果

3 討論

酮癥酸中毒是1 型糖尿病嚴重且急性的并發癥之一，起病急、病情進展快、病死率高，是臨床治療重點及難點，若能在1 型糖尿病患者發病初期進行針對性的干預，降低糖尿病酮癥酸中毒的發生風險，則可能成為改善1 型糖尿病學齡期兒童不良預后的重要措施。

母親的冬衣不必拿了。阿東捧在手上，看了看，然后聞了一聞，重新疊好放回箱中。阿里突然冒了一句：“這是姆媽的。”

糖尿病酮癥酸中毒是因機體內胰島素相對或絕對缺乏，導致升糖激素占比增多，體內蛋白質、水、脂肪、電解質等失調誘發高血糖的臨床癥候群，其治療也是現階段的研究重點[6，7]。本研究將全部入組的學齡期1 型糖尿病患兒的一般資料作為自變量，將有無發生酮癥酸中毒作為因變量，建立Logistic 多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，學齡期1 型糖尿病患兒合并前驅感染、延誤診斷、C 肽水平、BMI 均可能是導致學齡期1 型糖尿病患兒發生酮癥酸中毒的危險因素。針對上述危險因素，現做如下原因分析：①前驅感染：糖尿病患者因疾病原因導致機體代謝紊亂，白細胞吞噬及趨化功能削弱，機體蛋白質代謝出現負氮平衡等等，上述現象均會增加機體感染風險，機體一旦發生感染，再加上胰島素與升糖激素雙重障礙，最終造成機體脂肪代謝功能紊亂，誘發酮癥酸中毒。另外，感染自身會導致胰島素β 細胞功能受損。同時，感染造成炎癥因子水平升高，反調節激素反應性升高，誘發胰島素抵抗與代謝失代償發生[8，9]。②延誤診斷：美國糖尿病協會提出，誤診是導致1 型糖尿病患者發生酮癥酸中毒的重要因素，因糖尿病酮癥酸中毒諸多臨床表現缺乏特異性，單純依靠患者臨床表現難以判定患者是否發生酮癥酸中毒，故及時、針對性的檢查是確保酮癥酸中毒檢測的重要保障[10]。導致1 型糖尿病患者酮癥酸中毒出現誤診的原因有：臨床醫師經驗匱乏，對疾病認知不足，對病情缺乏綜合分析造成；酮癥酸中毒臨床表現不典型，病情進展快，患者病史采集不詳細；臨床體格檢查不全面[11]。③C 肽水平：C 肽屬于胰島素原分子一部分，經酶作用后分解成C 肽胰島素，并釋放入血，經腎臟排泄，直接反應胰島素β 細胞功能情況，此外C 肽不受胰島素、胰島素抗體及C 肽抗血清交叉反應的影響，諸多研究表明，1 型糖尿病合并酮癥酸中毒患者的C 肽水平均處于低水平[12，13]。④BMI：BMI 水平直接反映患兒肥胖情況，水平越高表明患兒越肥胖，肥胖患兒往往合并胰島素抵抗與血糖水平較高現象，二者可縮短胰島素分泌進程，抑制酮體生成，繼而降低酮癥酸中毒發生風險[14，15]。針對合并上述高危因素的1 型糖尿病患兒，臨床應全面檢查患者情況，防治漏診、誤診，積極對癥抗感染治療，及時檢測患兒C 肽水平，綜合評估患者整體情況，旨在早發現、早治療。

綜上所述，學齡期1 型糖尿病兒童合并前驅感染、延誤診斷、C 肽、BMI 均與酮癥酸中毒的發生密切相關，針對合并上述危險因素的1 型糖尿病患兒，臨床應根據情況制定針對性的干預措施，以降低患兒發生酮癥酸中毒的風險。