腹膜外與經膀胱前列腺癌根治術對前列腺癌患者尿失禁及勃起功能影響

許 鑫

（佳木斯市中心醫院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154002）

據統計[1]，全球約有160 萬男性患有前列腺癌（prostate cancer）。在不同的地區與國家前列腺癌的發病率有顯著差異。隨著我國醫療條件的改善，前列腺穿刺活檢、PET-CT、磁共振檢查、經腹部經直腸彩超、PSA 篩查等各種檢查手段的普及，以及蛋白質攝入增加與人口老齡化等多方面因素的影響，我國男性的前列腺癌發病率逐年上升。前列腺癌根治術當前的適應證已經不局限T1～T2期的患者，其對于一些嚴格篩選的T3b～T4期患者和部分T3a 期患者也適用[2]。前列腺癌根治術可以通過腹膜外和經膀胱前入路進行，臨床學者對兩種手術入路的說法不一，有研究認為兩種入路手術無明顯差異，有研究則認為經膀胱前入路可以減少患者術后并發癥的情況[3，4]。基于此，本文選取我院2017 年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者作為研究對象，分析兩種入路方式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析佳木斯市中心醫院2017年1 月～2020 年1 月收治的60 例前列腺癌患者，所有患者均行前列腺癌根治術，根據手術入路路徑的不同將患者分為腹膜外組（28 例）與經膀胱組（32例）。納入標準：①均確診為前列腺癌；②均符合手術指征。排除標準：①臨床資料不全者；②外逼尿肌無力和不穩定膀胱患者；③合并凝血功能異常患者；④精神異常患者；⑤肝、腎功能不全患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法 患者于手術前3 d 開始腸道準備，指導患者進半流質至流質飲食，術前24 h 禁食。手術前晚及手術當天清晨各行普通灌腸1 次，患者術前予留置胃管，術中留置導尿管。對兩組患者均進行氣管內靜吸復合全麻，取得頭低腳高位置，并呈15°～30°仰臥位，肩部位置放置軟墊，將患者肩托固定，兩腳稍岔開，臀部墊高。

1.2.1 腹膜外組 建立腹膜外恥骨后腔及曲卡通道，在臍下縱行將患者皮膚切開2～3 cm 直到腹直肌后鞘。組織剪鈍性分裂肌肉到腹膜，將手指鈍性分離患者的腹膜外間隙、置入擴張氣囊，并注入400～800 ml氣體，擴張腹膜間隙和腹直肌。并從切口位置插入腹腔鏡，在直視下在雙側髂前上棘內側兩橫指處置入2 個5 mm Trocar，于臍下兩橫指位置和雙側腹直肌旁分別置入5 mm Trocar 和10 mm Trocar。

1.2.2 經膀胱組 從導尿管注入生理鹽水將膀胱充盈，并于恥骨和臍聯合重點進行縱行切口，長度為3～4 cm，逐層切開各層膀胱。并經過切口置入三通道單孔套管到膀胱內部切開膀胱頸后唇：遠離輸尿管開口切開膀胱頸后唇，沿前列腺包膜外后緣切開膀胱肌層，顯露雙側輸精管和精囊，切口向兩側擴大至膀胱頸5、7 點位置。之后將兩組患者的精囊與輸精管分離，并切斷雙側游離精囊和輸精管，在切開狄氏筋膜的厚層之后，沿著前列腺后緣、直腸前緣分離，遠端到前列腺尖部，并完整游離前列腺兩側血管蒂及神經血管束以盡量保留患者性功能。后在腹腔鏡直視下分離出前列腺筋膜內平面，并沿著平面應用可吸收的結扎索分段結扎患者的前列腺側韌帶，分離至前列腺尖部，并在筋膜內保留陰莖勃起神經。控制恥骨后血管復合體和離斷尿道：于筋膜內分離平面，由前列腺包膜外兩側向尖部分離。緊貼前列腺表面切斷恥骨前列腺韌帶，鈍性推開恥骨后血管復合體，顯露尿道。剪刀銳性橫斷尿道前、后壁，完整切除前列腺。經單孔套管取出前列腺標本，導尿管氣囊注入40 ml 0.9%氯化鈉溶液，牽拉尿管壓迫前列腺創面止血。最后縫合相應切口，并在直視下留置造瘺管，將切口逐層關閉。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、住院時間、術中出血量以及導尿管置留時間）；記錄兩組并發癥發生情況；應用隨訪問卷對患者的勃起功能恢復情況進行調查，比較兩組術后3、6、12 個月的勃起功能恢復情況；利用彩色多普勒血流顯像圖觀察陰莖勃起時PBI（陰莖動脈血壓與肱動脈血壓比值）及陰莖海綿體動脈血流速度。

1.4 統計學方法 數據采取統計學軟件SPSS 23.0 進行分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；經膀胱組導尿管置留時間小于腹膜外組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組并發癥發生情況比較 經膀胱組并發癥發生率低于腹膜外組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組術后勃起功能恢復情況比較 經膀胱組3、6、12 個月的勃起功能恢復比較高于腹膜外組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后勃起功能恢復情況比較[n（%）]

2.4 兩組陰莖海綿體動脈血流速度與PBI 比較 兩組手術前后陰莖海綿體動脈血流速度與PBI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組陰莖海綿體動脈血流速度與PBI 比較（）

表5 兩組陰莖海綿體動脈血流速度與PBI 比較（）

3 討論

尿失禁和勃起功能障礙是腹腔鏡前列腺癌根治術常見的一種并發癥，其中尿失禁的發生率在10%～40%，可對患者的生活質量產生嚴重影響[5]。相關研究表明[6]，可能是因為切除前列腺的過程中對血管神經束、尿道膜部括約肌損傷以及盆底肌熱損傷所導致。勃起功能障礙是前列腺癌根治術后僅次于尿失禁的另外一大并發癥，與多種因素，其中包括前列腺癌的惡性程度、患者年齡以及神經叢的保留程度等。研究表明[7]，合理的手術入路能夠減少尿失禁和勃起功能障礙的發生。

本研究結果表明，兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），經膀胱組患者的導尿管置留時間小于腹膜外組（P＜0.05），由此證明，不同手術方法對患者的手術指標并無較大影響。何安仁等[8]研究表明，與傳統開放手術相比，無論哪種路徑的腹腔鏡前列腺癌根治術均對患者具有較好的治療效果，與本研究結果具有相通性。本研究還顯示，經膀胱組并發癥發生率低于腹膜外組（P＜0.05），兩組患者吻合口狹窄和尿漏人數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），經膀胱組患者的勃起功能障礙人數和尿失禁人數少于腹膜外組（P＜0.05）。相關研究表明[9，10]，尿道括約肌是前列腺癌根治術中很可能會傷到的組織，在手術過程中保留完整的支配神經和尿道括約肌對患者術后的控尿能力恢復具有重要價值。相關研究顯示[11，12]，經典控尿機制由恥骨會陰肌的復合體和恥骨肛門肌、球部以上和膜部以下的周圍彈性組織和尿道壁、膀胱頸移行至前列腺部的平滑肌結構所組成，保留術后的控尿功能在于對神經支配和尿道括約肌完整性的保存。經膀胱前列腺癌根治術操作局限于前列腺周圍深骨盆空間，從而避免對膀胱前和膀胱間隙游離，因此經膀胱壁腹膜外更能夠保護患者的支配神經和尿道括約肌，從而減少患者的尿失禁情況。本研究中經膀胱組患者術后3、6、12 個月的勃起功能恢復比較高于腹膜外組（P＜0.05）。相關研究顯示[13]，在前列腺癌根治術過程中保留更多的前列腺側筋膜組織能夠促進患者術后勃起功能的恢復。研究顯示[14]，神經保留時應用超聲刀、雙極電凝和單極電凝會影響患者術后勃起功能的恢復。經膀胱途徑操作局限于前列腺周圍的深骨盆空間，避免了對膀胱和膀胱前間隙的游離，為嚴格的筋膜內手術，因此經膀胱途徑可較腹膜外手術保留更多的前列腺周圍神經，從而提升患者的術后勃起功能恢復情況。本研究顯示，腹膜外組與經膀胱組手術前后陰莖海綿體動脈血流速度與PBI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），由此證明，兩種不同入路手術都能夠很好的保留患者副陰部的內動脈，因此對于患者勃起功能恢復的不同多考慮為前列腺周圍神經保留不同導致。

綜上所述，腹膜外與經膀胱前列腺癌根治術對患者均具有治療效果，但是經膀胱前列腺癌根治術能夠減少患者尿失禁情況與勃起功能障礙。