嗎啡復合布比卡因用于收肌管阻滯在全膝關節置換術后鎮痛的效果

黃 輝，李元海，周 磊，魯顯福，董林劍

（安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區麻醉科，安徽 合肥 230022）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節病變的有效手段，但TKA 手術會導致術后劇烈的疼痛。近年來收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）已廣泛應用于全膝關節置換術后鎮痛[1]。但單次神經阻滯的鎮痛效果有限，如何增強神經阻滯的鎮痛效果一直是臨床研究的重點。El Sherif FA 等[2]的研究在行腹橫肌平面阻滯時加入嗎啡增強了其鎮痛效果，另有研究使用右美托咪定復合羅哌卡因行收肌管阻滯，證實其鎮痛效果得到增強[3]。但至今還沒有研究驗證在收肌管阻滯時加入嗎啡對TKA 術后疼痛的影響。本研究旨在探討對于行全膝關節置換術的患者，超聲引導下嗎啡加布比卡因行收肌管阻滯進行術后鎮痛的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經倫理委員會批準（批號PJ2019-15-08）。選擇2019 年9 月～2020 年7 月于安徽醫科大學第一附屬醫院行擇期膝關節置換的患者62 例，年齡＞18 歲，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級，智力健全且簽署知情同意書。排除對實驗過程中使用的任何藥物過敏、有阿片類藥物依賴史、BMI＞35 kg/m2、神經肌肉病變、妊娠狀態、有慢性疼痛或藥物成癮的患者。使用電腦隨機數字表法將所有符合條件的入組患者分為布比卡因組（GB 組）與嗎啡組（GM 組）。兩組年齡、性別、BMI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（，n）

表1 兩組一般情況比較（，n）

1.2 方法 神經阻滯患者在預計手術前30 min 接入麻醉誘導間。常規監測后開通靜脈通路。囑患者取仰臥位，患肢稍微屈曲外旋以充分暴露大腿內側皮膚。常規消毒后，將高頻線陣超聲探頭（5～12 Hz）置于患者大腿中部，近似髂前上棘與髕骨連線中點，短軸視圖上可見股動靜脈位于縫匠肌下方，股內側肌與長收肌之間。向近端（頭側）滑動探頭，當見到縫匠肌位于股動脈外側時為穿阻滯部位，2%利多卡因行局部麻醉后，使用平面內法置入22G 神經阻滯穿刺針，針頭位于股動脈與縫匠肌之間時即為注射部位。回抽無血后，GM 組在阻滯部位注射0.375%布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056440，規格：5 ml∶37.5 mg）20 ml，GB 組注射0.375%布比卡因+3 mg 嗎啡（東北制藥集團，國藥準字H210224436，規格：1 ml∶10 mg）共20 ml 完成收肌管阻滯。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后兩天的阿片藥物用量，及氣管拔管后（T0）、術后6（T6）、12（T12）、24（T24）、48h（T48）的VAS 評分，術后2 天的股四頭肌肌力和術后惡心嘔吐皮膚瘙癢等并發癥情況。疼痛程度分級標準為：①0：無痛；②1～3：輕度疼痛；③4～6：中度疼痛；④7～10：重度疼痛。肌力分為0～5 級：①0 級：肌肉完全無收縮；②1 級：肌肉有收縮，但不能帶動關節；③2 級：肌肉收縮可帶動關節但不能對抗重力；④3 級：肌肉收縮可對抗重力，但不能對抗阻力；⑤4 級：肌力可對抗一定程度阻力；⑥5 級：完全正常。

1.4 統計學方法 使用SPSS 16.0 進行數據錄入和分析。定性資料用（n）和（%）來描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后阿片類藥物用量比較 GB 組術后術后第1 天阿片類藥物消耗量高于GM 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后第2 天阿片藥物消耗量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后阿片類藥物用量比較（，mg）

表2 兩組術后阿片類藥物用量比較（，mg）

2.2 兩組術后不同時間點疼痛評分比較 GB 組在術后6、12、24 h 的VAS 評分高于GM 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后48 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間點疼痛評分比較（，分）

表3 兩組術后不同時間點疼痛評分比較（，分）

2.3 兩組術后肌力、并發癥及住院天數比較 兩組術后24 h 與48 h 肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后主要并發癥為惡心嘔吐，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后下肢肌力、并發癥發生率比較[，n（%）]

表4 兩組術后下肢肌力、并發癥發生率比較[，n（%）]

3 討論

以往股神經阻滯（FNB）為膝關節手術后鎮痛的常用手段，能有效緩解術后疼痛[4]，但王欣等[5]的研究表明股神經阻滯會抑制術后股四頭肌肌力，可能會增加患者術后早期跌倒的風險。近年來收肌管阻滯在臨床中得到了越來越多的應用[6]。一項比較持續ACB 和持續FNB 的隨機對照研究顯示，兩者為患者提供了幾乎同等程度的術后鎮痛，兩組患者在術后的疼痛感受與鎮痛需求幾乎相同[7，8]。另有研究顯示，與股神經阻滯相比，在術后0 及24h 時非運動狀態下接受收肌管阻滯的患者疼痛評分更低，而且ACB 對于運動神經的保留作用，允許患者更快的進行功能鍛煉[9]。收肌管為一長管狀結構，收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）已經被證明可以有效地減輕膝關節鏡手術患者術后的疼痛和減少嗎啡的消耗量。Abdallah FW 等[10]比較了近、中、遠端收肌管阻滯的效果，證實近端收肌管阻滯相比中遠端阻滯有更好的術后鎮痛效果，減少了術后阿片類藥物用量。本研究選擇行近端收肌管阻滯進行研究。

嗎啡聯合局麻藥使用能延長鎮痛時間，其可能的機制為：①嗎啡的脂溶性低，體內吸收代謝速率較慢，能夠較長時間發揮鎮痛作用；②嗎啡被代謝后的產物同樣具有藥理活性，仍能發揮鎮痛效果[11]；③人體內μ-阿片類受體在周圍神經纖維上同樣廣泛分布，當這些受體被激活時，即能產生有效的鎮痛作用[12]。本研究結果顯示，嗎啡組術后6、12、24 h的VAS 評分低于布比卡因組，且術后第1 天累計阿片藥物用量明顯減少，這與既往類似研究相似[13]。本研究中術后第2 天時兩組疼痛評分與阿片藥物消耗量相近，可能與此時神經阻滯效果基本消退有關。嗎啡的副作用包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。El Sherif FA 等[11]的研究在神經阻滯后測定了患者血液循環中嗎啡的藥物濃度，發現神經阻滯后僅在血液中檢測到了極低濃度的嗎啡，而嗎啡的許多副作用是中樞系統的阿片受體被激活后所致，因此嗎啡并不導致并發癥增加。本研究中術后主要并發癥為惡心嘔吐，但兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與上述研究相符。此外，本研究顯示在局麻藥中加入嗎啡后對患者術后下肢肌力并無影響，這可能是因為近端收肌管阻滯的藥物并沒有擴散進入股三角，下肢的運動神經并未被阻滯，與Tran J 等[14]研究一致。

本研究仍有一些不足之處。首先，研究未檢測患者血清中嗎啡的藥物濃度，無法確定嗎啡增強神經阻滯效果的具體機制。其次，術后并未對患者術后的遠期結局進行跟蹤隨訪，無法評價此實驗方法能否對患者的遠期預后產生積極作用，仍需要更進一步研究。

總之，對進行全膝關節置換術的患者行收肌管阻滯術后鎮痛時，在局麻藥中加入小劑量的嗎啡能夠增強其術后鎮痛效果，減少術后鎮痛藥的用量，而不增加術后并發癥。