2017—2019年傳染病醫院醫院感染的臨床分析

張維 李奇穗 鄧長剛 余慶 王孝淋 黃薇 孫艷雨 袁婧

傳染病一直伴隨著人類文明的進程，嚴重威脅人類的健康。其中結核病和艾滋病被認為是全球重要的公共衛生問題，及早發現、隔離、治療是控制傳染病疫情的有效方法。近年來，醫院感染管理在醫療質量管理中占有重要地位；控制住院期間的醫院感染情況也是改善傳染病患者預后的重要因素。我院從2017年開始啟用醫院感染網絡監測信息系統，為了解傳染病專科醫院的醫院感染特點，有效控制醫院感染發生率，本文回顧性分析了我院2017-2019年所有住院患者的臨床資料及醫院感染情況；分析醫院感染發生率、構成比及病原菌分布等特點，同時比較使用網絡監測信息系統后2017-2019年醫院感染特點的變化，以便在臨床診療過程中更好的控制院感的發生。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2019年12月重慶市公共衛生醫療救治中心歌樂山院區住院治療患者中發生醫院感染的病例。醫院感染患者是通過醫院感染網絡監測信息系統篩選出的住院患者,且符合醫院感染的診斷標準[1]。

二、研究方法

符合醫院感染診斷標準的病例，按發生的時間年限進行分組，比較2017年～2019年三年間的醫院感染率、感染部位構成比、不同病種的感染率、病原菌分布及易感因素等是否存在差異。

三、統計學方法

結 果

一、醫院感染率

2017年1月1日至2019年12月31日三年期間我院共收治傳染病住院患者33951例，其中發生醫院感染人數620例， 感染率1.8% (95%CI:1.7%～2.0%)，醫院感染682例次，感染例次率2%(95%CI:1.9%～2.2%)。2017年至2019年醫院感染率逐年下降，3年感染率比較差異有統計學意義,P=<0.001。具體(見表1)。

表1 2017—2019年醫院感染發生率

二、醫院感染部位構成比

在682例醫院感染患者中，下呼吸道感染的例數最多，達 60.4%(412 /682)，其次是泌尿道、皮膚軟組織及上呼吸道感染，分別為8.8%、7.3%和6.6%； 2017—2019年各部位感染構成比比較無明顯統計學差異,P>0.05(見表2)。

表2 醫院感染部位構成比

三、不同病種的醫院感染率

我院主要收治的傳染病為艾滋病和結核病患者，其中艾滋病院感發生率達4.4%，而除神經系統外的結核病患者發生率僅1.2%。我院所有病種包括艾滋病、結核病、腫瘤及COPD等慢性病此三年間的院感發生率均逐年下降，差異有統計學意義,P<0.05(見表3)。

表3 不同病種的醫院感染率

四、病原菌分布

在682例院感病例中，分離培養出病原菌219例，占總病例數的32.1%。在219例中，革蘭氏陽性菌30株(13.7%)，革蘭氏陰性菌118株(53.9%)；真菌71株(32.4%)。2019年鮑曼不動桿菌發生率明顯高于2017年和2018年，且檢出的13例鮑曼不動桿菌中有9例發生在ICU，占69.2%(9/13)。2017-2019三年間除鮑曼不動桿菌外，其余檢出的病原菌分布無明顯差異(P>0.05)，具體菌株分布(見表4)。

表4 不同病原菌分布情況

五、易感因素分析

682例醫院感染的患者中，免疫力低下為該類患者發生院感的主要危險因素，占 64.4%(439/682)，其次為長期使用抗生素占12.0%(82/682)和長期使用呼吸機占10%(68/682)；腫瘤放化療后、泌尿道插管、使用激素、中心靜脈插管等易感因素發生比例均不超過10% 。2017、2018和2019年三年間易感因素分布比較均無明顯統計學差異P>0.05(見表5)。

表5 院感發生的危險因素

討 論

自2017年我院使用醫院感染網絡監測信息系統以來，近3年的醫院感染率為2%，而2018年和2019年醫院感染率僅為1.8%和1.3%，呈逐年下降趨勢，且三年間院感發生率的比較，差異有統計學意義(P=0.000)，明顯低于國內一些醫院傳染科報道的醫院感染率[2]。該結果顯示醫院感染實時監控系統通過數據訪問、采集醫院信息管理系統(HIS)、電子病歷管理系統(EMR)、實驗室信息管理系統(LIS)等相關軟件的數據，及時預警和提示，提高了醫務人員對院感的重視程度，并保持高度的警惕性，在工作中盡力避免或減少醫源性因素導致的傳播風險，并加強了手衛生、做好環境物表的衛生學監測、合理應用抗生素等，使我院院感發生率逐年下降且保持在較低水平。

本研究發現我院院內感染患者的感染部位，在近三年間比較無明顯差異，均以下呼吸道感染居首，占60.4%，與其他醫院報道類似[3]。其次為泌尿道、皮膚軟組織及上呼吸道感染， 流行趨勢與國內相關研究一致[4]。呼吸道感染在院內感染中持續占據較大比重，主要與我院收治的病種有關，我院為傳染病醫院，以艾滋病和肺結核為主，艾滋病患者中也以呼吸系統感染者居多，常見有真菌肺炎、肺孢子菌肺炎等，該類病人多數都有咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀，飛沫中含有大量的細菌，且室內空氣不流通，病房溫暖潮濕的環境為細菌生長繁殖提供了條件[5]。一些侵襲性操作如氣管插管等也是導致呼吸道感染的危險因素[6]，且有研究顯示，氣管插管將削弱氣管與口咽間的天然屏障，促使含病原體的口咽處分泌物入肺進而增加感染危險[7]。因此，須將下呼吸道、泌尿道作為院感的重點監測部位。

本研究組的病例中艾滋病患者的院感發生率最高達4.4%，結核性腦膜炎次之為3.1%。主要原因為該類患者免疫力低下(占院感發生危險因素的64.6%)，合并各種機會性感染，且感染較重，需長時間使用廣譜抗菌藥物，致敏感菌殺滅，使耐藥菌株增加，同時破壞了菌群平衡，導致條件致病菌甚至多重耐藥菌感染[8]。而合并呼吸衰竭者使用呼吸機輔助通氣，亦增加了院感的發生率。結核性腦膜炎多伴有意識障礙，咳痰困難，增加吸入性肺炎風險，不配合治療，久之易發生院內感染，而小便失禁，需留置尿管等侵入性操作，這些無疑也增加了感染的機會[9]。因此需注意在選擇治療方案時盡可能避免不必要的措施，減少院感的發生[10]。在我院收治的各類疾病中近三年院感發生率均逐年下降，且三年間比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明我院院感控制初顯成效。

本研究顯示我院近3年院感患者病原菌分離培養陽性率較低，為32.1%(219/682)，以革蘭氏陰性菌為主占53.9%(118/219)，與國內相關研究一致[11]。檢出較多的細菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，多為條件致病菌，可能與抗菌藥物使用率及廣譜抗菌藥物使用有關。數據顯示2017年和2018年鮑曼不動桿菌檢出率分別為6.9%和7.7%，兩者比較無明顯差異，但2019年其感染率明顯增多達25.5%，且主要發生在ICU患者中，占69.2%(9/13)，可能與我院近年來ICU病房住院床位數增加、收治患者增多有關，同時不排除ICU病房手衛生執行欠佳或與抗菌藥物的廣泛、長期使用有關。除革蘭氏陰性菌外，真菌感染也較多，占32.4%(71/219)，明顯高于非傳染性醫院院感比例[12]，可能與我院艾滋病及結核病患者免疫力低下、抗感染藥物使用比例高、侵入性操作多有關[13]。

總之，傳染病醫院院感發生率呈逐年下降趨勢，近3年院感發生率約為2%，但感染部位及病原菌分布等每年無明顯變化，均以下呼吸道感染及革蘭氏陰性菌多見。然而本文為回顧性分析，且病種相對較少，主要以艾滋病和結核病為主，對于其他傳染病的院感特點尚不清楚，尚需更多病種數據進一步分析驗證。