老年慢阻肺急性加重期患者營養風險分析及其對預后的影響

孫皓 王方 張穎

老年慢阻肺疾病已經成為了影響老年人群慢性病死亡的重要因素之一[1]，臨床上普遍采用戒煙、肺康復訓練、高壓負離子氧療、規范化吸入糖皮質激素等綜合治療方案[2]。若慢阻肺患者出現相關呼吸癥狀加重或惡化，并需要改變常規慢阻肺患者的用藥方案，則稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[3]。慢阻肺屬于慢性消耗性疾病，不僅累及肺部，還具有營養不良、認知障礙、焦慮/抑郁等顯著的肺外效應[4]。老年AECOPD患者住院期間，機體處于高代謝狀態，極易出現營養不良情況，是影響老年AECOPD患者預后的獨立因素[5]。目前，臨床上對老年AECOPD住院患者的營養狀況普遍不夠重視，對此本文探討了老年AECOPD住院患者營養不良的危險因素，以期提高老年AECOPD住院患者的營養狀況，從而改善老年AECOPD住院患者的預后。

資料與方法

一、對象

選取2017年1月—2018年12月于我院老年科住院的AECOPD患者178例為研究對象。納入標準：① 年齡≥65歲；② 符合2016年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議：慢阻肺診斷、治療與預防全球策略》中關于慢阻肺的診斷標準[6]；③ 咳嗽、氣短、氣喘等癥狀加重，并伴有發熱等炎癥明顯加重，需改變用藥方案者；④ 意識清楚，能進行正常的交流溝通者；⑤ 知情同意，并同意配合調查者。排除標準：① 確診為肺癌、支氣管哮喘、間質性肺疾病等其他肺部疾病者；② 合并患有甲亢、甲減等代謝性疾病者；③ 住院前3個月內存在消化系統疾病，或存在營養干預治療者；④ 既往精神類疾病史。

二、方法

1 治療方案

患者在入院后，給與維持水電解質、二代頭孢菌素和β內酰氨酶抑制劑抗生素治療、吸入異丙托溴銨或沙丁胺醇等短效支氣管擴張劑、平喘化痰、輔以吸入20%～30%濃度的低流量氧氣等常規治療，并視病情進行機械通氣。

2 數據收集

在患者入院當天空腹抽取晨血，采用希森美康(Sysmex)公司的XT-4000i全自動血液分析儀和相關配套試劑盒測定總蛋白(Total Protein，TP)、血清白蛋白(Serum albumin，ALB)水平。

采用自制的一般問卷調查量表，收集患者住院當天的身高、體重、年齡、上臂圍度、肱三頭肌皮褶厚度、FEV1/FVC、合并癥個數、1年內慢阻肺急性加重次數等資料，并計算體質指數(Body Mass Index，BMI)、上臂肌肉圍度。其中，合并癥包括：高血壓、2型糖尿病、心力衰竭、慢性腎病、腦血管疾病、支氣管擴張、缺血性心臟病等。

采用國際老年營養學會提出的FRAIL量表評估患者的衰弱狀況[7]。該量表包括了：過去1個月內大部分時間或所有時間的疲乏感、不借用外部輔助下爬一層樓梯的阻力感、不借用外部輔助行走1個街區(100m)的困難感、多種疾病并存(≥5個)，以及1年內(或更短時間)體重下降≥5%。每個條目計1分，總分為0～5分，≥3分為衰弱狀況，<3分統稱為非衰弱。該量表的重測Cronbach′s α系數為0.817，表明其信效度良好。

采用家庭關懷度指數量表(APGAR)評估患者對家庭功能的主觀滿意度[8]。該量表包括了適應度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成熟度(Growth)、情感度(Affection)和親密度(Resolve)5個條目。每個條目采用Likert 3級正向評分(0～2分)。量表總分為0～10分，0～3分提示家庭功能嚴重障礙，4～6分提示家庭功能中度障礙，7～10分提示家庭功能良好。量表的重測Cronbach′s α系數為0.793，表明其信效度良好。

根據中華醫學會腸外腸內營養指南推薦的營養風險篩查量表(Nutritional Risk Screening，NRS)2002對患者進行營養風險篩查[9]。該量表包括疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分和年齡，總分即為三項評分相加，NRS≥3分為存在營養風險。

3 評價指標

BMI=體重(kg)/((身高)2(m2)。BMI<18.5kg/m2為體重過低，18.50 kg/m2≤BMI<24kg/m2為正常體重，BMI>24kg/m2為超重。

上臂圍度和肱三頭肌皮褶厚度的測量：患者處于自然站立時，分別利用軟尺、皮褶厚度計測量患者的上臂圍度和肱三頭肌皮褶厚度，連續測量三次，取平均值。上臂肌肉圍度(cm)=上臂圍度(cm)-0.314*肱三頭肌皮褶厚度(cm)。

肺功能評定：FEV1>80%預計值，為輕度肺功能障礙；50%

4 質量控制

問卷調查采用面對面形式，由統一培訓的調查員采用標準、統一的中性語言進行調查，并在患者入院當天評估患者的營養狀況。問卷以匿名方式填寫，若患者無法獨立填寫，則由調查員以問答形式代其如實填寫。問卷填寫完畢后，當場收回，剔除無效問卷并對問卷進行編號。

三、統計分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料采用相對數(n,%)描述，采用卡方檢驗。計量資料采用描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。采用Kendall′s tau-b相關性分析衰弱狀況、家庭關懷度與老年AECOPD患者營養風險的相關性，二分類Logistic回歸分析老年AECOPD營養風險的影響因素，并根據隨訪的生存時間，制作Kaplan-Meier曲線。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、老年AECOPD患者的一般資料

本研究的問卷調查的有效率為100%。178例老年AECOPD患者中，107例(60.11%)存在營養風險，71例(39.89%)為正常營養狀態。男性104例(58.43%)，女性74例(41.57%)；65～69歲87例(48.88%)，70～75歲74例(41.57%)，>75歲17例(9.55%)；BMI<18.5kg/m2有101例(56.74%)，18.50 kg/m2≤BMI≤24kg/m2有62例(34.83%)，BMI>24kg/m2有15例(8.43%)；平均上臂肌肉圍度22.73±4.71cm；輕度肺功能障礙37例(20.79%)，中度肺功能障礙69例(38.76%)，重度肺功能障礙72例(40.45%)；合并癥個數≤2個有105例(58.99%)，>2個有73例(41.01%)；1年內慢阻肺急性加重次數≤2次94例(52.81%)，>2次84例(47.19%)。

二、不同營養風險的老年AECOPD患者的單因素分析

本研究中，兩組不同營養風險的老年AECOPD患者的性別分布比例，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、BMI、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數的分布比例，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組不同營養風險的老年AECOPD患者的上臂肌圍、TP和ALB的值比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 不同營養狀況的老年AECOPD患者的單因素分析[n(%)]

三、衰弱狀況、家庭關懷度與老年AECOPD營養風險的相關性分析

本研究中，老年AECOPD患者有衰弱狀況131例，占73.60%；非衰弱狀況47例，占26.40%。家庭功能良好有84例，占47.19%；家庭功能障礙有61例，次占34.27%；家庭功能嚴重障礙有33例，占18.54%。經Kendall′s tau-b相關性分析，老年AECOPD患者營養風險與衰弱狀況呈正相關性(r=0.719，P<0.05)，與家庭關懷度呈負相關性(r=-0.639，P<0.05)。

四、老年AECOPD患者營養風險的二分類Logistic回歸分析

本研究中，以老年AECOPD患者的是否存在營養風險為因變量(0=營養正常，1=營養風險)，以表1中具有統計學意義的因素，即年齡、BMI、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數、上臂肌圍、TP、ALB，以及衰弱狀況和家庭關懷度作為自變量，進行二分類Logistic回歸(逐步回歸法)。結果顯示，Logistic回歸模型能夠將89.9%的觀測正確分類，靈敏度為87.32%，特異度為91.59%。年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關懷度9個變量進入回歸方程(χ2=173.894，P<0.05)，即年齡>75歲、重度肺功能障礙、合并癥>2個、慢阻肺急性加重次數>2次/年、衰弱、家庭功能嚴重障礙，老年AECOPD出現營養風險的概率分別增加32.1%、150.5%、35.2%、298.8%、389.6%、14.5%。上臂肌圍、TP、ALB每增加一個單位，出現營養風險的概率分別減少17.9%、70.7%、75.8%(見表2)。

表2 老年AECOPD營養風險的二分類Logistic回歸分析

五、營養風險對老年AECOPD患者預后的影響

隨訪2年后，營養風險組和營養正常組的死亡率分別為28.97%(31/107)、9.86%(7/71)。經Kaplan-Meier分析顯示，營養風險組的中位數生存時間為288.99d(95%CI：265.493～312.485)，營養正常組的中位數生存時間為420.18d(95%CI：399.164～441.200)，營養正常組的生存時間顯著高于營養風險組(χ2=35.262，P<0.05)(見圖1)。

圖1 不同營養狀態的老年AECOPD的生存曲線

討 論

機體免疫力、肺組織順應性、呼吸肌肌力的功能隨著年齡的增長而不可避免的出現生理性降低，加之老年患者的胃腸消化功能減退、吸收營養物質的能力有限，在老年慢阻肺患者較強機體應激代謝下，患者極易出現營養不良。研究發現，老年慢阻肺住院患者發生營養不良概率高達50%以上[10]。在AECOPD期，老年患者不僅易出現氣道重塑后的固定性氣道阻塞[11]，加重了肺的呼吸負荷，還在全身炎癥反應(腫瘤壞死因子α等)、應用糖皮質激素、運動不足等多種因素的共同作用下，加劇了全身的蛋白質分解消耗。NICE 2010的慢阻肺管理指南指出[12]，正確評估AECOPD患者的營養狀況，加強AECOPD的營養支持是治療AECOPD的重要環節。

NRS 2002作為住院患者營養風險篩查的推薦方法，具有用時少、臨床操作簡便的特點，特別適用于老年AECOPD營養狀況的評估。本研究中，老年AECOPD患者營養風險的發生率60.11%，高于Sehgal等[13]研究中統計的慢阻肺住院患者合并營養不良的發生率(50%)，這可能是由于本研究的調查對象為老年患者，也提示了需及時對老年AECOPD患者進行營養風險評估和預防。

本研究結果顯示，年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關懷度是老年AECOPD患者營養風險的影響因素。這是因為：①年齡越大的AECOPD患者，由于胃腸消化功能減弱，大大影響了營養物質的吸收，使機體處于負氮平衡。②肺功能、慢阻肺急性加重次數反映了老年AECOPD疾病的嚴重程度。肺功能越差、慢阻肺急性加重次數越多，患者氣流受限的臨床癥狀越嚴重，呼吸中的做功幅度越大，隨著急性發作的時間和次數越多，肺通氣功能越來越差，最終將出現不可逆性的病理生理損害，導致患者的呼吸困難，隨著全身性炎癥水平升高、肺過度充氣，患者食欲不佳、能量攝入進一步減少，出現營養風險的概率越高[14-15]。③心血管類疾病、支氣管擴張、骨質疏松、糖尿病、胃食管反流病等是老年AECOPD臨床上常見的合并癥，是老年AECOPD死亡的獨立危險因素。合并癥加重了老年AECOPD在靜息或活動時的氧氣和能量消耗，增加了患者反復發生肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙的可能，從而進一步增加了患者的營養風險。④上臂肌圍、TP、ALB是進行營養篩查的最為常見指標。在炎癥因子的作用下，骨骼肌細胞消耗及凋亡速率遠遠大于生長速率，使得身體蛋白質消耗嚴重，引起體重下降，肌肉消耗，膈肌萎縮，導致呼吸功能障礙。⑤衰弱是機體出現易損性增加和抗應激能力的減退等非特異性的狀態，反映了機體的生理性多器官功能減退。對老年AECOPD患者而言，衰弱一定程度上增高了體內的CRP、腫瘤壞死因子、IL-6等炎癥因子的水平，間接或直接的促進了病情的嚴重發展，受下丘腦—垂體軸的激素活動的影響，在患者本身缺氧的狀態下，機體內的蛋白質合成明顯受阻，使得AECOPD患者普遍出現肌肉減少、體重下降等癥狀[16]。⑥家庭關懷度反映了患者被照護的程度。老年AECOPD生活自理能力差、身體衰弱、進食孱弱，若缺乏家人陪伴，則會明顯增加營養風險的可能。解紅文等[17]研究也證實了老年住院患者營養風險與患病時間、生活自理能力以及是否有兒女照料密切相關。此外，Kaplan-Meier生存曲線表明了營養風險的老年AECOPD患者的累積生存率，顯著低于營養正常的患者，因此，及早的預防、篩查老年AECOPD患者營養風險，并采取相應的營養干預措施，對改善老年AECOPD患者的預后顯得尤為重要。

綜上所述，老年AECOPD存在較高的營養風險發生率，與患者的年齡、肺功能、合并癥、慢阻肺急性加重次數、上臂肌圍、TP、ALB、衰弱狀況和家庭關懷度密切相關，并影響患者的預后。臨床上應對老年AECOPD患者加強營養篩查、監測，采用針對性的干預措施，改善患者的營養狀態，從而改善其預后。