慢阻肺急性加重患者痰病原菌分析與BODE指數相關性研究

彭國茹 王宋平

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)是致死、致殘的主要呼吸系統疾病之一，近期流行病學調查顯示，中國慢阻肺患病人數約9990萬[1]，病情惡化所致的住院費用占管理費用的50%以上，多年來超額費用仍在迅速增加[2]。慢阻肺急性加重(AECOPD)使治療的難度和患者的病死率增加[3]，據文獻報道，導致急性加重最常見的原因是細菌感染[4]。為探究我院AECOPD住院患者的痰病原菌構成、耐藥情況，并研究其與BODE指數的相關性，為指導臨床防治慢阻肺急性加重提供理論依據，本研究收集我院2019年2月～2020年2月收治的AECOPD患者120例，對其病原菌分布、耐藥情況及與BODE指數的相關性分析總結，現報道如下。

資料與方法

一、病例資料

隨機選取2019年2月～2020年2月西南醫科大學附屬醫院出院的AECOPD患者120例，男72例(60%)、女48例(40%)，年齡53～84(68.88±7.17)歲進行分析。納入標準：符合2017年AECOPD診治中國專家共識的診斷標準[5]。排除合并支氣管哮喘、肺栓塞、支氣管擴張、肺癌等其他肺部疾病的患者，一般資料差異無統計學意義。

二、BODE指數測定

體質指數(BMI) 測定: 收集所有患者的身高及體重,按照BMI=體重/身高2計算體質指數。氣流阻塞程度: 采用德國耶格公司生產的肺功能檢測儀行肺功能測定,統計患者的第一秒用力肺活量占預計值的百分比(FEV1% pred) 。呼吸困難程度測定: 采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(MMRC) 量表對每位患者進行呼吸困難等級評價[6]。運動能力測定: 根據美國胸科協會制定指南采用6 min步行距離測定(6MWD) 測定對每名患者進行測試[7]，測量兩次并取平均值。BODE 指數評分[8]分級(見表1)，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：3～4分；Ⅲ級： 5～6 分；Ⅳ級，7～10分。

表1 BODE指數變量與評分系統

三、病原學檢測

囑患者漱口后盡力咳深部痰于無菌痰杯中，取痰標本時間盡量選擇于入院當天或次日清晨，對于痰液粘稠不易咳出者或痰少者可予以生理鹽水霧化后留取，不能主動咳痰者采用無菌吸痰法或纖維支氣管鏡收集呼吸道分泌物，并立即送檢驗科，對合格標本進行細菌培養及藥物敏感試驗，痰真菌檢查需加涂片找到菌絲及孢子。若行多次培養，采用第一次培養結果。

四、統計學分析

數據采用spss 17.0統計軟件進行分析處理，計數資料以例數或百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、120例患者痰培養細菌種類構成情況

我院120例AECOPD住院患者送檢合格痰標本通過細菌培養共檢出82株病原菌，檢出率為68.33%，95%CI(60.01%，76.65%)，革蘭陰性菌62株,其中檢出率最高為銅綠假單胞菌26.8%；真菌檢出12株；檢出革蘭陽性菌8株(見表2)。

表2 AECOPD患者痰培養細菌種類構成情況

二、藥敏試驗結果

據藥敏結果示，銅綠假單胞菌對頭孢曲松/噻肟耐藥率高達72.7%，明顯高于對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率(9.1%)和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(4.5%)；肺炎克雷伯桿菌對于頭孢他啶/吡肟、頭孢曲松/噻肟等耐藥率低于大腸埃希菌，二者均對頭孢類抗生素廣泛耐藥；鮑曼不動桿菌耐藥率高，除對碳青霉烯類廣泛耐藥外，對復方新諾明、阿米卡星等耐藥率也高達50%(見表3)。

表3 革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥情況(%)

金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星、復方新諾明未檢出耐藥菌株，對青霉素和氨芐西林為完全耐藥；檢出的3株肺炎鏈球菌對利奈唑胺、亞胺培南均未檢出耐藥(見表4)。

表4 革蘭陽性菌對常用抗生素耐藥情況

三、不同BODE 評分段病原菌分布情況

120例患者進行 BODE評分，其中Ⅰ級(0～2) 8例，Ⅱ級(3～4) 39例，Ⅲ級(5～6) 56例，Ⅳ級(7～10)17例。革蘭陰性菌的檢出率隨BODE積分的升高而增加，差異具有統計學意義(χ2=16.254，P<0.001)，其中高BODE積分組(7～10)革蘭陰性菌檢出率為88.2% ；而BODE積分較低的Ⅲ級(5～6)組，革蘭陽性菌檢出率高于Ⅳ級(7～10)組 ，但無統計學意義 (χ2=0.493，P=0.482) ；真菌的檢出率也是隨BODE積分的升高而增加，BODE積分Ⅳ級(7～10)組檢出率明顯高于其余三組，差異具有統計學意義(χ2=13.930，P<0.001)(見表5)。

表5 不同BODE 評分段病原菌分布情況(%)

討 論

慢阻肺是一種以持續性的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，為世界第四大死因疾病[9]。由于其急性加重會加速肺功能下降，增加患者死亡率[10]，因此加重期間早期和準確的個體化治療對緩解患者病情至關重要。

研究結果顯示，我院慢阻肺急性加重患者痰培養以革蘭陰性菌為主(64.6%)，銅綠假單胞菌(26.8%)、肺炎克雷伯桿菌(23.2%)、大腸埃希菌(14.6%)位居其前三位。與趙妍等[11]的研究結果基本一致,但與馬莉等[12]的研究結果有所差異,其革蘭陰性菌主要是綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。這可能是由于地區氣候差異、患者機體免疫力、病情嚴重程度、病程長短及氣流受限嚴重程度等原因導致[13]。BODE指數是COPD疾病嚴重程度的多維指數，它比肺功能、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)能更好的預測及評估患者病情[14]，現已被臨床證明是AECOPD嚴重程度和死亡率的重要預測因子[8]。本研究發現，AECOPD患者感染病原菌的種類與BODE積分密切相關，當BODE積分越高時，革蘭陰性菌和真菌的檢出率也越高 ，提示患者的病情越重，革蘭陰性菌和真菌感染的幾率越大。造成上述病原菌分布的可能原因為：① 我院隨機選取的120例AECOPD患者中以老年病人居多，體質較差，且機體免疫力低下，易導致條件致病菌的感染；②COPD患者依從性不好，激素使用不規范、抗生素的濫用等原因，導致呼吸道菌群失調，故以毒力弱，耐藥性和定植力強的非發酵菌感染為主。

我院AECOPD患者痰病原菌耐藥性結果示，大腸埃希菌及銅綠假單胞菌對頭孢曲松/噻肟耐藥率均高達72.7%，此外，大腸埃希菌對左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率58.33～66.7%。鮑曼不動桿菌對復方新諾明、阿米卡星等耐藥率均高達50%，對碳青霉烯類耐藥率(50%)稍低于2005～2014年中國CHINET耐藥監測網的數據[15]。因此BODE積分高的AECOPD患者(Ⅲ級組、Ⅳ級組)經驗性選擇抗菌藥物時可優先選用酶抑制劑復方制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)，同時需警惕真菌感染。

綜上所述，我院AECOPD患者以革蘭陰性菌感染為主且耐藥廣泛，當BODE積分越高時，革蘭陰性菌和真菌的檢出率也越高，故在臨床診療過程中我們可根據BODE積分予以經驗性抗感染治療。