新生兒持續(xù)肺動脈高壓死亡危險因素分析

關浩鋒 郭青云 劉東 裴夏南 王曉帥

新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)是新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)常見危重癥，表現(xiàn)為機體持續(xù)缺氧和發(fā)紺，最終導致危及生命的循環(huán)、呼吸衰竭[1]。目前PPHN死亡率在不同國家和醫(yī)學中心有明顯的差異。美國Steurer等[2]研究顯示PPHN死亡率約7.3%，泰國的研究[3-4]顯示PPHN死亡率高達28.4%～39.5%。發(fā)達國家與發(fā)展中國家新生兒預后存在巨大差異，原因可能是發(fā)展中國家社會經濟條件較差，引起疾病的高危因素更常見。而發(fā)達國家擁有現(xiàn)代先進的醫(yī)療技術，如吸入一氧化氮(iNO)、體外膜氧合(ECMO)和腎臟替代等治療，疾病并發(fā)癥發(fā)生率低[5]。本中心是地級市三甲醫(yī)院，未開展新生兒iNO、ECMO及腎臟替代治療。本研究探討資源有限的醫(yī)療中心PPHN死亡的危險因素，目的是尋求提高PPHN搶救成功率的方法。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2020年10月入住中山大學附屬江門醫(yī)院NICU診斷PPHN的新生兒進行回顧性分析，納入標準：(1)新生兒，(2)符合PPHN診斷標準[6]。排除標準：(1)青紫型先天性心臟病、特發(fā)性PPHN，(2)病歷資料不全。最后共236例患者納入研究。本研究獲得中山大學附屬江門醫(yī)院倫理委員會批準。

二、方法

1 臨床資料

通過醫(yī)院信息科病案查詢系統(tǒng)查詢符合納入標準的病例，采集患兒性別、胎齡、出生體重、母親妊娠期疾病、生產方式、產房復蘇、病因、并發(fā)癥、最高氧合指數(shù)(OI)、心臟彩超、血壓、機械通氣模式、動脈乳酸峰值濃度、治療用藥等信息。

2 分組

根據(jù)患兒存活情況分為觀察組(死亡組)和對照組(存活組)，分析死亡的危險因素。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或精確四格表法檢驗。單因素分析中P<0.1的變量納入二元Logistic回歸分析模型中，并計算OR值及95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本資料

236例新生兒中男136例(57.6%)，女100例(42.4%)，早產兒66例(28.0%)，足月兒170(72.0%)例，低出生體重兒72例(30.5%)，其中25例死亡，死亡率為10.6%(95%CI：6.6%～14.5%)。

二、PPHN死亡的危險因素分析

1 單因素分析

采用單因素分析篩選PPHN死亡的危險因素，包括性別、是否早產兒、低出生體重兒、母親妊娠期疾病、生產方式、產房復蘇、病因、并發(fā)癥、最高OI、心臟彩超參數(shù)、血流動力學指標、機械通氣模式、治療用藥等信息。單因素分析發(fā)現(xiàn)胎糞吸入綜合征(MAS)，OI≥16，急性腎損傷(AKI)，低血壓是死亡的危險因素(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析PPHN死亡的危險因素[n(%)]

2 二元Logistic回歸分析

以單因素分析P<0.1為界，將變量(MAS，OI≥16，AKI，低血壓)納入二元回歸分析模型，結果表明，OI≥16(OR=4.316；95%CI：1.209～15.415)、AKI(OR=8.656；95%CI：3.062～24.472)和低血壓(OR=2.874；95%CI：1.092～7.563)是PPHN死亡的獨立危險因素(P<0.05)(表2)。

表2 二元Logistic回歸分析PPHN死亡的危險因素

討 論

PPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴重低氧血癥等癥狀。本研究顯示PPHN的死亡率為10.6%，明顯高于美國加州2005至2012年PPHN死亡率(7.3%)[2]。因此需積極探索有效的措施減少PPHN的死亡率。資料[7]顯示在所有呼吸衰竭新生兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達10%，所以在管理呼吸衰竭患兒時候，需重視肺動脈高壓的早期識別并進行積極的處理，避免嚴重PPHN的發(fā)生。

本中心大部分病例是繼發(fā)于肺實質疾病，MAS、RDS、肺炎等，肺部疾病引起缺氧、酸中毒、肺泡不張及過度膨脹使肺血管阻力增高，肺血流減少，導致通氣-血流(V/Q)失調引起低氧血癥。OI 可評估新生兒低氧性呼吸衰竭的嚴重程度，與預后密切相關，重度呼吸窘迫綜合征的OI≥16.0[8]。黃靜等[9]研究顯示監(jiān)測新生兒病程中的OI值可為診斷肺出血等嚴重并發(fā)癥提供早期診斷信息。OI值在PPHN中既反映了V/Q失調肺內分流引起的低氧血癥，又反映了心臟右向左肺外分流引起的低氧血癥，是綜合評估呼吸循環(huán)直接和客觀指標。Steurer等[2]研究提示嚴重PPHN是不良預后的危險因素。2017年“新生兒肺動脈高壓診治專家共識”[7]指出，在經過充分的肺泡募集和肺復張措施，包括高頻振蕩通氣、表面活性物質應用后，OI>25是血管擴張劑的適應癥。iNO治療指南[10]提出存在 PPHN 的低氧性呼吸衰竭新生兒，OI≥16應考慮 iNO治療。本研究顯示在沒有iNO條件下，OI≥16是PPHN死亡的獨立危險因素，提示病情嚴重是死亡的危險因素。OI≥16提示傳統(tǒng)治療可能無效，需要考慮轉運至有條件的醫(yī)療中心繼續(xù)搶救治療。

本研究顯示AKI和低血壓是PPHN死亡的獨立危險因素。Kamolvisit等[4]研究顯示PPHN患兒中AKI發(fā)生率約28.4%，AKI與死亡率顯著相關，建議對早期尿量減少新生兒進行嚴密監(jiān)測。AKI的發(fā)生與低心輸出量、低血壓、低氧血癥引起腎缺血缺氧有關，也與PPHN患兒右心衰竭靜脈回流障礙影響腎臟血流動力學有關[11]。新生兒AKI常被低估，Shalaby等[12]報道NICU里AKI發(fā)生率高達56%，其與死亡風險增加相關。低血壓是嚴重PPHN的表現(xiàn)，通常與心輸出量下降、外周血管調節(jié)異常，心肌功能障礙和血容量不足有關[13]。循環(huán)由容量血管、血容量、右心、肺部與胸腔、左心、阻力血管、各器官微循環(huán)等多位點組成[14]。血流動力學治療常需進行全面的評估和多位點分析，考慮治療對各位點的影響及位點之間的匹配協(xié)調，從而進行個體化血流動力學管理以優(yōu)化循環(huán)的整體功能。部分PPHN存在嚴重肺動脈高壓，同時影響右心、肺部、左心。整體心功能不全，雙心室的收縮、舒張和心室間的協(xié)調功能受影響[15]，V/Q嚴重失調，使PPHN患兒呼吸及循環(huán)極不穩(wěn)定。當AKI出現(xiàn)液體超載、高鉀血癥、酸中毒等合并癥或低血壓出現(xiàn)組織灌注不足器官衰竭加重時均讓患兒的氧合及血流動力學狀態(tài)惡化，增加搶救難度。本中心尚未能開展ECMO及腎臟替代治療，對于搶救合并AKI及低血壓新生兒難度極大。

綜上，對于資源有限的醫(yī)療中心，PPHN死亡率高。OI≥16、AKI和低血壓是PPHN死亡的獨立危險因素。對導致死亡的高危因素進行早期評估、積極處理，必要時轉運至上級醫(yī)療中心可能降低死亡風險。