有創(chuàng)機械通氣病死率預測評分對有創(chuàng)機械通氣患者是否獲益的預測價值

汪正光 姚建華 陳曉燕 汪國斌 閆曉玲

有創(chuàng)機械通氣是重癥醫(yī)學科(Intensive Care Units,ICU)重要的搶救措施之一，而有創(chuàng)機械通氣患者病死率則達13.11 %～46.66%[1-3]。《機械通氣臨床應用指南(2006)》雖然明確了機械通氣的應用指征[4]，但哪些患者通過有創(chuàng)機械通氣能夠受益，哪些患者即使予以機械通氣仍不能改變患者的最終預后，目前用于該方面的判斷標準較少。?zlüT等[5]于2019年提出了有創(chuàng)機械通氣病死率預測評分(Invasive Mechanical Ventilation Mortality Prediction Score，IMPRES) ，研究指出IMPRES評分能夠幫助臨床醫(yī)師做出快速判斷——有創(chuàng)機械通氣能否使該患者受益。急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、牛津急性疾病嚴重程度評分(Oxford Acute Severity of Illness Score，OASIS)是ICU常用的用于判斷患者病情危重程度的評分標準。本研究進一步探討IMPRES評分在國內的適用性，并與APACHEⅡ評分、OASIS評分比較。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2018年3月—2019年12月收至我院ICU行有創(chuàng)機械通氣患者的臨床資料。病例納入標準：年齡≥18歲；實施有創(chuàng)機械通氣。排除標準：術后轉重癥醫(yī)學科常規(guī)復蘇的；住重癥醫(yī)學科時間<24小時。

二、研究方法

1 在設計好的研究表格上分別記錄每個患者的姓名、性別、年齡、住院號、診斷、APACHEⅡ評分、住ICU時間、有創(chuàng)機械通氣時間，ICU轉歸(好轉轉科、出院或死亡)。

2 按照IMPRES評分標準[5]對患者進行IMPRES評分，評分標準(見表1)。按照OASIS評分標準對患者進行OASIS評分，并記錄表格。

表1 IMPRES評分標準[5]

3 按轉歸分為獲益組(經治療好轉轉科或出院)和非獲益組(治療無效死亡)，比較兩組患者相關指標的差異。利用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic ，ROC)曲線下面積比較三種評分對ICU有創(chuàng)機械通氣患者是否受益的預測價值。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料

103例患者被納入研究，男63例(61.17%)，女40例(38.83%)，年齡70(62.00,80.00)，有創(chuàng)機械通氣時間8.00(5.00,18.00)天，住ICU時間8.00(5.00,20.00)天。IMPRES評分四分位數3.30(2.30,4.50)分，APACHEⅡ評分平均(22.57±7.24)分，OASIS評分平均(28.07±8.38)分。獲益組68例和非獲益組35例。

二、獲益組和非獲益組資料比較

兩組患者性別構成、年齡、有創(chuàng)機械通氣時間和住ICU時間比較差異無統計學意義；非獲益組患者IMPRES評分、APACHEⅡ評分和OASIS評分均高于獲益組，差異有統計學意義(見表2)。

表2 獲益組和非獲益組資料比較

三、三種評分ROC曲線下面積、約登指數、靈敏度和特異度比較

IMPRES評分的ROC曲線下面積分別高于APACHEⅡ評分(Z=2.531,P=0.011)和OASIS評分(Z=2.117,P=0.034)，差異有統計學意義。APACHEⅡ評分和OASIS評分的ROC曲線下面積比較差異無統計學意義，(Z=0.316,P=0.752)(見表3、圖1) 。

表3 三種評分ROC曲線下面積、約登指數、靈敏度和特異度比較

圖1 IMPRES評分、APACHEⅡ評分和OASIS評分ROC曲線下面積比較

四、IMPRES評分不同分數段有創(chuàng)機械通氣不能獲益分析

IMPRES評分<2分共25例，2例(8.00%)不能獲益；IMPRES評分2.1分～5分共55例，13例(23.64%)不能獲益；IMPRES評分5.1分～8分共14例，13例(92.86%)不能獲益；IMPRES評分>8分共9例，7例(77.78%)不能獲益。

討 論

ICU收治的重癥患者中有相當大一部分的患者進行了有創(chuàng)機械通氣，但這些患者通過有創(chuàng)機械通氣能否真正受益一直是我們臨床醫(yī)師關注的重點問題之一。目前有關撤機結果評判指標的研究較多(撤機成功或失敗)[6-8]，但評價有創(chuàng)機械通氣是否獲益的研究較少。如果有客觀標準來幫助臨床醫(yī)師判斷哪些患者能夠真正受益，哪些不能受益，對于不能受益的患者可與家屬溝通交流，放棄氣管插管有創(chuàng)機械通氣。一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面也可以使患者避免在無意義的治療中忍受痛苦。正因為如此，Tevfik ?zlü等提出了IMPRES評分。IMPRES評分是通過觀察分析41個ICU,共1463例患者的臨床資料建立的，1463例患者中有583例患者通過有創(chuàng)機械通氣獲益，880例患者沒有獲益。該研究最初選取了158個參數，通過Logistic最終20個指標被納入評分標準。目前關于對有創(chuàng)機械通氣患者是否受益的評價標準較少，故選擇了ICU最為常用的APACHEⅡ評分與之比較，同時選擇了近年新出現的OASIS評分，因其不需要實驗室指標，臨床使用更為方便[9-10]。

我們的研究顯示，非獲益組的IMPRES評分、APACHEⅡ評分和OASIS評分,分別高于獲益組，差異有統計學意義。但在有創(chuàng)機械通氣患者是否獲益方面，IMPRES評分分辨力最高，ROC曲線下面積為0.850，優(yōu)于APACHEⅡ評分的0.682和OASIS評分的0.710。雖然OASIS評分的ROC曲線下面積高于APACHEⅡ評分，但兩者差異無統計學意義，即兩者對患者實施有創(chuàng)機械通氣是否獲益的預測能力相當。這是由于IMPRES評分與APACHEⅡ評分和OASIS評分的評價原理不同。IMPRES評分主要是根據患者在轉入ICU時的疾病狀態(tài)做出判斷(即患者疾病治療后的可逆性)，進行評分，它不包括實驗室和患者生命體征等指標。APACHEⅡ評分和OASIS評分采用實驗室、生命體征等具體指標作為判斷標準，用于判斷ICU中不同類型疾病患者當時病情的嚴重程度和預測ICU患者總體病死率[11-13]。

我們在分析IMPRES評分不同分數段患者有創(chuàng)機械通氣是否獲益時發(fā)現，IMPRES評分分數越高獲益越小，分數越低獲益越大。IMPRES評分≤5分時，有創(chuàng)機械通氣不能獲益的患者低于24%，但IMPRES評分5.1～8分不能獲益的患者達到92.86%，IMPRES評分>8分時，77.78%患者不能獲益，說明當IMPRES評分≥5.1分時，有創(chuàng)機械通氣不能獲益的患者顯著增加。在?zlüT等研究[5]中IMPRES評分≥5.1分時,76.3%以上的患者有創(chuàng)機械通氣不能獲益，兩者研究結果結果相似。對于本研究中IMPRES評分>8分,不能獲益的患者的比例反而下降的原因考慮為研究樣本量偏小，系統誤差所致。我們在做ROC曲線時發(fā)現，當IMPRES評分4.75分時,約登指數最大，為0.556，也就是說當患者插管前IMPRES評分≥4.75分時，患者通過有創(chuàng)機械通氣的獲益可能性很小(特異性到達0.956)，需謹慎考慮選擇有創(chuàng)機械通氣。?zlüT等的研究指出[5]IMPRES評分>8分時，93.3%的患者不能獲益最終死亡。因此對于IMPRES評分>8分的患者，我們不建議氣管插管機械通氣。

IMPRES評分所包含的指標均不含有實驗室檢測指標，這樣有利于ICU醫(yī)師在患者轉入ICU需要時就可做出較為準確的判斷。但IMPRES評分亦有其不完善的地方，比如“需要ICU水平的監(jiān)護”，那么到底什么情況符合該項評分標準，這些都需要完善、統一，需要建立客觀的指標來判斷。IMPRES評分中包含的指標和內科疾病有關，也不適合創(chuàng)傷患者，本研究中亦未將創(chuàng)傷患者納入其中。?zlü T等的研究和本研究雖然均以ICU的轉歸作為判斷有創(chuàng)機械通氣患者是否獲益的評價時限，但作者覺得以28天或90天作為判斷時限更為合適，因為部分患者雖然成功撤機拔管轉至普通病房但仍在短時間內死亡，這部分患者也應該屬于不能獲益的部分。目前關于這方面研究較少，這也是我們未來研究的一個方向。

總之，IMPRES評分對ICU有創(chuàng)機械通氣患者是否受益有較好的預測價值，優(yōu)于APACHEⅡ評分和OASIS評分。IMPRES評分≥5.1分時患者從有創(chuàng)機械通氣獲益的機會可能會減少，有待前瞻性大樣本研究進一步證實。