床旁超聲在肺癌切除術后心功能評估及肺部并發癥診治中的應用研究

左正琴 許志剛 程春霞 鐘萌 李明星

肺癌是發病率及死亡率均居第一位的惡性腫瘤[1]。肺癌患者以老年人居多，常伴有慢性支氣管炎、肺心病、糖尿病等基礎疾病，老年肺癌患者術后心肺并發癥發生率較高，約15%～20%[2]，合并慢性阻塞性肺疾病者術后12個月生存率僅75%[3]。肺切除術后心肺并發癥的發生作為影響手術效果的重要因素，一直受到心胸外科學者們的廣泛關注。本研究使用床旁心臟超聲評價肺癌切除患者手術前后心功能的變化，并觀察及評價床旁肺超聲在術后肺部并發癥中的應用，旨在為臨床診斷和治療術后心肺并發癥提供有價值的信息。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年6月于我院行肺癌切除術223例患者納入研究，男122例，女101例，年齡48～73歲，平均(62±9.2)歲，根據手術方式分為楔型切除術(28例)、肺葉切除術(174例)及全肺切除術(21例)；術后出現肺并發癥且在12h內完成了CT檢查者136例。納入標準：術前完善檢查，積極治療心肺等慢性病，保證各項指標控制在合理范圍內；術前及術后3天均完成了床旁心臟超聲檢查；術后密切監護，術側置引流管一根；術后出現肺并發癥者，在12h內均完成了CT及床旁超聲檢查。排除標準：既往胸部手術史、心臟瓣膜病史及冠心病史；過于肥胖、皮下氣腫患者，超聲圖像極其模糊，難以分析的患者。納入排除流程圖如(圖1)所示。

圖1 納入排除流程圖

二、主要儀器設備

床旁超聲應用PHILIPS(EPIQ 7C)彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭，X5-1相控陣探頭，頻率1～5MHz，L3-12 線陣探頭，頻率3～12MHz。CT采用德國西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT機，掃描參數: 管電壓120kV，自動管電流，螺距0.9，矩陣512×512，層厚1 mm。

三、研究方法

1 心臟超聲檢查

根據最新美國超聲心動圖學會(ASE)指南，采集患者心臟超聲常規參數：左室射血分數 (LVEF)，右室面積變化分數(FAC)，三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)，三尖瓣反流面積 (ATR )，根據三尖瓣最大反流速度測得肺動脈收縮壓(PASP)，此時估測右房壓是根據：下腔靜脈內徑及其吸氣時塌陷率參數獲得；組織多普勒指標包括二尖瓣前向血流速度與二尖瓣環運動幅度比值(E/e′)。

2 肺部超聲檢查

患者取平臥位或半臥位，逐一從鎖骨下至膈肌掃查前、側胸壁及部分后胸壁每個肋間，記錄病變的位置及類型。由兩位超聲醫師進行檢查，當診斷不一致時，第三位醫師參與辨別。肺超聲的診斷標準: ① 胸腔積液：胸膜腔內無回聲區(手術側術后第一天引流液小于300mL不納入并發癥診斷)；② 肺部感染：雙肺非對稱分布性B線、雜亂或欠光滑胸膜線及肺實變并“碎片征”，常合并胸腔積液。③ 肺不張，與肺實變回聲類似，但肺葉形態完整，且無“碎片征”，多由中大量胸腔積液壓縮性改變。④ 氣胸，肺滑動征消失且無B線。⑤ 肺水腫，雙側胸壁均一對稱分布的B 線，光滑胸膜線并伴有肺滑動。⑥ 肺栓塞，胸膜下楔形(尖端指向肺門方向)及類圓形小實變。胸腔積液定量:在腋后線掃查液性暗區的下、上界，測量二者間距離(H)；并描計其中點暗區最大面積(S)，重復3次取平均值。根據公式(PEV)=H×S，計算胸腔積液量(圖2)。

圖2 胸腔積液量(PEV)=H×S

3 胸部CT

患者仰臥位吸氣末掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，均觀察肺窗和縱隔窗。

四、統計學分析

結 果

一、術后心肺并發癥發生情況

223例肺癌切除患者中，術后發生各類心肺并發癥141例(發生率約63.2%，95%CI：56.5%～69.5%)，死亡2例(發生率約0.9%，95%CI:0.16%～3.55%)，其中心律失常主要為房性和竇性心動過速，肺部并發癥主要為肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸、肺水腫及肺栓塞等。

二、心功能評估

全肺切除術、肺葉切除術及楔形切除術患者手術前后的左、右心功能血流參數變化(見表1)。所有患者術后LVEF與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)、FAC較術前下降(P<0.05)、PASP較術前升高(P<0.05)；肺葉及全肺切除患者術后E/e′、ATR較術前升高(P<0.05)，TAPSE較術前下降(P<0.05)；楔形切除患者術后E/e′、TAPSE及ATR 與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。全肺切除術各項指標與肺葉、楔形切除術相比，變化更明顯。

表1 肺切除術前、后心功能各項指標變化

①P<0.05與術前比較；②P<0.05與全肺切除組比較

三、術后肺部并發癥診治

1 肺超聲對各并發癥病理改變的診斷

術后發生肺部并發癥共136例，部分患者為多種病理改變共存，肺超聲診斷結果包括：肺部感染87例，肺不張33例，胸腔積液68例，氣胸11例，肺水腫2例，肺栓塞1例。以CT為標準，床旁肺超聲對以上病理改變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值(見表2)。

表2 肺超聲對不同病理改變的診斷表現(%)

超聲對胸腔積液并肺不張的診斷無漏診，其中5例胸腔出血表現為積液量進行性增多及 “云霧狀”回聲，均經胸腔引流及二次手術證實。8例急性呼吸窘迫征的患者均出現肺部感染、胸腔積液并肺不張(圖3)、彌漫性B線等，其中5例發展為呼吸衰竭。

圖3 A：實變肺并“碎片征”(箭頭所示)提示肺部感染；B:CT“斑片影”(箭頭所示)與A同部位病變對照。C：肺實變合并空氣支氣管征(箭頭所示)；D: CT“空氣支氣管征”(箭頭所示)與C肺部病變對照。

2 超聲指導肺不張/肺實變處理及動態觀察結果

對107例發生肺不張/肺實變的患者進行相應的肺復張操作，如改變體位、吸痰、胸腔引流、呼吸機調節、手法復張和抗炎治療等。在操作中利用床旁超聲觀察肺復張過程及效果：18例即刻基本獲得復張(圖4)，16例2h內獲得復張，在加強抗炎治療后36例24h后延期明顯復張，14例72h后延期復張,23例72h后仍未復張。

圖4 A:胸腔積液并肺不張；B:胸腔穿刺引流術后，肺組織得到復張并出現胸膜線和B線

3 超聲多平面法定量胸腔積液

術后發生胸腔積液的68例患者，共進行了120例次(部分患者為多例次檢查)(PEV)=H×S超聲多平面法檢查，其中手術側胸腔58例次，非手術側胸腔62例次。手術側胸腔直接引流計量，非手術側胸腔根據臨床需求，30例進行了胸腔置管引流的患者納入該研究。兩組患者超聲定量與實際引流量的比較差異均無統計學意義[(484.5±64.4)mL對(535.7±102.5)mL，P>0.05；(543.3±96.1 )mL對(612.1±118.9)mL，P>0.05]。Pearson 相關性分析顯示，手術側及非手術側胸腔積液的超聲定量與實際引流量顯著相關(r為0.796和0.948，P值均<0.01)。

討 論

超聲心動圖對肺切除后心功能進行監測，可準確測量心臟各房室大小，可獲得到可靠、實時和無創的血流動力學參數[4]。本研究對術后早期心功能改變進行觀察的結果表明：肺切除術后患者右心功能及肺動脈壓增高的同時，左心舒張功能也較術前減退；楔形切除術對肺門的牽拉較小且少有擠壓心臟，因而對心肺的影響明顯低于全肺切除術和肺葉切除術。這是因為術前麻醉時氣管插管引起呼吸道黏膜水腫，術后肺容量減少及呼吸運動減弱等，均影響肺通氣功能而使患者供氧不足[5]；而缺氧、應激、術后肺血管床面積減少及肺部并發癥的發生等，又進一步導致并加重了PASP的升高。由于右心室是一個低壓、低阻的器官，不能有效的對室壁張力增加進行代償，術后PASP的突然增加，在導致右心室容量增加的同時也引起心肌收縮力降低，最終導致心律失常及FAC下降。上述改變同時使心肌耗氧量增加，左室舒張功能減低，E/e′增加。對于已有缺血性心肌損害等基礎性疾病患者，手術可誘發心臟并發癥，使處于代償狀態的心功能減低而導致心臟衰竭[6]。

在臨床工作中，對于存在復雜基礎疾病的肺癌術后患者，鑒別急性肺部炎癥性病變及急性心源性肺水腫有時比較困難，而床旁肺超聲則具有一定的優勢：心源性肺水腫聲像為雙肺均勻對稱的彌漫性B 線呈“火箭征”，胸膜線正常并伴有肺滑動；肺部炎癥性病變聲像為雙肺非對稱性分布的B線包繞肺實變、胸膜線異常增厚、肺滑動減少及胸腔積液等。這些不同的超聲表現可為臨床醫生的判斷提供準確便捷的信息[7]。本研究以CT為標準，分析床旁肺超聲對肺癌切除術后肺部并發癥的診斷能力，結果顯示：超聲對肺部感染、胸腔積液、肺不張及肺水腫的診斷能力與CT有較好的一致性，對肺栓塞、氣胸的敏感性則略低，這與Nazerian[8]及李虹[9]等將肺超聲用于診斷呼吸困難患者肺部疾病得出的結論基本相符。本研究對肺栓塞的診斷能力低于某些報道[10]，可能與肺超聲僅能測及胸膜下的周圍型肺梗死病灶，而術后栓子來源大多為深靜脈血栓脫離而形成的中央型肺栓塞有關，因此當出現突發的右心擴大、左室扁平及肺動脈壓明顯增高時，還應檢查深靜脈有無血栓，以提高肺栓塞診斷的準確性。

床旁超聲在發現肺不張及實變的基礎上，還能便捷無創的動態觀察肺復張效果，可以為不同肺復張措施的選擇提供依據[11]。本研究中的107例肺不張及肺實變患者在肺復張處理后的72h內，利用床旁超聲進行動態監測發現有18例獲得完全復張，66例獲得明顯復張，總有效率達78.5%。

胸腔積液的量和形成速度是影響呼吸功能的重要因素。而肺癌切除術后患者有別于一般危重病患者，肺切除后導致胸腔形態及容積發生了變化[12]。學者黃道政、Remérand 等[13-14]的研究結果顯示，危重患者胸腔積液量可利用超聲多平面法準確定量。本研究對胸腔積液的定量采用(PEV)=H×S計算得出，結果顯示即使胸腔內結構發生改變的肺癌術后患者，術后短期內胸腔積液的實際引流量與超聲定量并無顯著性差異，說明超聲多平面法也可用于肺癌切除術后早期胸腔積液的定量。

本研究中，2例高齡患者術后肺部嚴重感染并肺實變，并出現右心功能障礙及肺水腫，超聲指導下均未能有效復張，床旁超聲心動圖FAC及TAPSE減低,PASP升高，最后出現呼吸窘迫及多器官功能障礙救治無效死亡。還有待進一步收集病例研究其臨床意義。

綜上所述，床旁心肺超聲有助于肺癌術后心肺并發癥的及早發現，可協助臨床醫生糾正心肌缺氧和降低肺動脈壓，改善心肺功能，以確保患者順利度過術后危險期。