結直腸息肉相關危險因素分析

張 倩 任竣瑤 邢 潔 孫秀靜 岳 冰 朱圣韜 李 鵬 張澍田

1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 北京市消化疾病中心消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院病理科，北京 100050

近年來隨著人們生活水平的提高及飲食結構的變化，結直腸息肉的發生率逐年遞增。同時，我國結直腸癌的發病率和死亡率也呈上升趨勢[1]。結腸早癌多由于結腸息肉惡變而來，通過結腸鏡檢查早期發現及干預已被證明能有效地降低疾病相關死亡率[2]，因此需重視結腸息肉高危人群的篩查，以提高結腸息肉檢出率。結直腸息肉發生的危險因素作為當前的研究熱點，有學者對結直腸息肉進行危險分層[3]。但結直腸息肉的危險因素結論各有不一，本研究旨在更好地分析結直腸息肉發生的危險因素，以篩查相關的高危人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，以2013 年3 月至2014 年11 月就診于首都醫科大學附屬北京友誼醫院（以下簡稱“我院”）接受結腸鏡檢查并簽署檢查知情同意書的消化內鏡中心患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②接受結腸鏡檢查并在必要時接受組織病理檢查。排除標準：①合并心、肺、腎、腦、血液等重要臟器嚴重疾病；②基本信息不全；③病理證實為腫瘤性病變；④結直腸及其他腫瘤史；⑤既往接受過結腸切除手術；⑥既往患精神相關疾病病史。最終共662例患者納入本研究，息肉組共255例患者經內鏡病理診斷為結直腸息肉，另有407 名內鏡下正常或存在炎癥病變的研究對象作為對照組。調取并收集入組的研究對象的基本信息、既往史、腸鏡檢查結果、病理報告等相關資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》并經我院醫學倫理委員會批準（倫理批件號：2020-P2-290-01）。

1.2 方法

按照世界衛生組織分類，消化系統腫瘤（2019 版）診斷標準[4]，由2 名以上有經驗的病理醫師分別進行病理診斷；如果診斷意見不符，經過商討后仍不能達成一致者，則以病變級別較高者為準。息肉組為在內鏡操作中發現息肉樣病變，且病理示非腫瘤性病變者。對照組為內鏡下正常者及結直腸炎病變者。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析結直腸息肉檢出的影響因素。利用R 軟件rms 包繪制列線圖（nomogram），計算一致性指數（C-index）并采用Bootstrap 方法進行模型驗證，繪制模型驗證曲線。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較

兩組漢族、已婚、本專科及以上學歷、人均收入＞5000 元、結腸清潔度好或較好比例及既往患糖尿病、高脂血癥、腫瘤家族史方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。息肉組年齡、男性比例、BMI、輕體力勞動比例、吸煙率、飲酒率、高血壓患病率及既往息肉患病率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 結直腸息肉組的臨床病理特征

結直腸息肉組以低級別管狀腺瘤（49.4%）和增生性或炎癥性息肉（45.5%）為主，單發和多發型息肉分別占49.8%和50.2%，息肉最大長徑大小為（0.51±0.41）cm，山田分型以Ⅰ型為主（63.3%）。

2.3 結直腸息肉發生的危險因素

單因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡、性別、BMI、勞動強度、吸煙、飲酒、高血壓病、息肉史可能與結直腸息肉的發生相關（P<0.05）。多因素logistic 回歸分析結果顯示，在多種因素共同作用下，年齡（OR=1.050）、BMI（OR=1.059）、吸煙（OR=2.359）、飲 酒（OR=1.644）及既往息肉史（OR=1.758）為結直腸息肉的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2～3。根據多因素logistic 回歸繪制列線圖（圖1），并利用Bootstrap 方法對列線圖進行驗證（圖2），結果顯示列線圖的Cindex 為0.674。

圖1 結直腸息肉多因素logistic 回歸模型的列線圖

圖2 結直腸息肉列線圖驗證曲線

2.4 多發結直腸息肉的危險因素

單因素logistic 回歸顯示，年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓及既往息肉是可能與多發結直腸息肉的發生有關（P ＜0.05）。對結直腸息肉是否多發進行多因素分析，結果顯示，年齡（OR=1.049）、男性（OR=0.381）、吸煙（OR=1.784）及既往息肉史（OR=2.301）為結直腸多發息肉的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2、表4。根據多因素logistic 回歸繪制列線圖（圖3），并利用Bootstrap 方法對列線圖進行驗證（圖4），結果顯示列線圖的C-index 為0.707。

圖3 結直腸多發息肉多因素logistic 回歸模型的列線圖

圖4 結直腸多發息肉列線圖驗證曲線

表2 logisitc 回歸影響因素賦值表

表3 結直腸息肉的單因素及多因素logistic 回歸模型分析

表4 多發結直腸息肉的單因素及多因素logistic 回歸模型分析

3 討論

結腸息肉是指從結腸黏膜表面突出到腸腔內的隆起性病變，根據病理活檢主要分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。腺瘤性息肉作為結直腸癌明確的癌前病變，其發展到中晚期癌仍存在較長的時間間隔，也由此賦予了預防及早期干預的意義[5-7]。本研究通過對就診于我院消化內鏡中心并行結腸鏡檢查的患者內鏡及病理結果、個人史、既往史等信息進行整理，統計并分析了與結直腸息肉發生相關的危險因素。

有眾多研究指出，結直腸癌的發生同年齡相關[8]，國內有多因素logistic 回歸分析顯示，年齡（≥50 歲）為結直腸腺瘤性息肉的獨立高危因素[9]。本研究也得到了相似的結論。隨著年齡的增加，癌基因激活、抑癌基因失活、錯配修復基因突變導致基因不穩定等，都可以啟動結直腸正常上皮向腺瘤甚至癌轉化，加之免疫系統及內分泌系統的改變，均可不同程度地促進結直腸癌的發生，因此對于高齡人群，重視相關報警癥狀、及時內鏡篩查對提高內鏡檢出率至關重要。

本研究及既往研究均提示，性別、吸煙、飲酒與結直腸癌、癌前病變及結直腸息肉發生的風險有關[10-14]。吸煙及飲酒均可誘發機體的炎癥反應，通過激活細胞核因子κB 等相關因子或通過絲裂原活化蛋白激酶途徑誘導癌癥的發生。基于吸煙、飲酒均可誘發慢性炎癥反應并作為結腸癌發生的危險因素[10-11,15-16]，且男性吸煙、飲酒概率均多與女性，結合本研究所得出吸煙、飲酒為結腸息肉發生的危險因素這一結果，臨床上對于有吸煙、飲酒史的人群，結合其他相關危險因素對高危人群進行篩查，有望提高結腸息肉檢出率。

本研究顯示BMI 增加是結直腸息肉的危險因素。有相關文獻證明[17]，BMI 增加與結直腸癌風險適度增加有關。肥胖作為結直腸癌發生的危險因素，多項衡量肥胖的指標均可提示一定的結直腸癌發生的風險概率，如BMI、低體力活動[17]、高紅肉攝入[18]、高脂血癥[19]、腹圍[20]等。本研究結果也提示進一步明確肥胖的代表性指標可能提高結直腸息肉檢出率

曾有息肉病史的患者與結直腸息肉的發生存在相關性，國際指南也提出對該類息肉再發高危患者的結腸鏡復查時間推薦為首次處理后3 年，但臨床上經常建議患者息肉切除術后1 年復查結腸鏡[21]，這與本研究結論相符，及時復查結腸鏡可以明確是否存在息肉發生及復發的可能并給予早期干預，可有效改善此類患者遠期預后。

結直腸癌的風險預測為當前研究熱點，相關的風險預測模型較多[22-23]，但目前針對結直腸息肉的風險預測模型研究較少[24-25]，本研究構建了結直腸息肉的診斷模型，研究結果提示模型存在一定的診斷價值。后續在多項深入研究的基礎上豐富該預測模型，擴大樣本量及危險因素種類，可能會得到更為精準的預測結論，方便臨床中根據列線圖對行高危人群進行進一步分層。

綜上所述，年齡、BMI、吸煙、飲酒及息肉史為結直腸息肉發生的獨立危險因素。多項研究[26-29]指出息肉樣病變本身的發生及復發因素多由病變大小、數目、病理分類等因素決定，尚未明確提及患者個人史、既往史方面對于結直腸息肉發生的意義，若針對包括本文提及的危險因素進行進一步篩選，制訂不同人群的篩查方案及結腸鏡檢查的時間，可能會提高結直腸息肉的檢出率，降低結直腸癌的發病率，提高患者的預后及生活質量。