兩種不同術式應用于甲狀腺乳頭狀癌外科手術的效果比較

于 銘 那朝陽 閆長紅 于 鋅 閆江濤 吳 曦 李長柏 邊 輝

1.河北省秦皇島市骨科醫院外科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院美容科，河北秦皇島 066000；3.燕山大學機械工程學院，河北秦皇島 066000

甲狀腺乳頭狀癌作為分化型甲狀腺癌的主要類型，近年來其患病率逐年升高，需行外科手術治療的患者也隨之增多[1]。而臨床研究發現，諸多患者在疾病初期便出現頸部淋巴結轉移，導致其術后復發率較高[2]。對此，目前臨床大多認為，完整切除甲狀腺腺葉并清掃頸部可疑的轉移淋巴結，能夠明顯降低術后復發率[3]。傳統的多功能保留側頸淋巴結清掃術存在切口大、并發癥多、恢復慢等不足，顯然已經不能滿足外科手術的基本治療要求及患者對切口美觀度的需求[4]。隨著科技的進步及醫學的發展，出現了一些新的手術器械和手術方法，如超聲刀等微創器械，以及腔鏡輔助下的各種甲狀腺微創手術[5-6]。本研究通過比較兩種不同術式對患者臨床療效及相關指標的影響，旨在找到一種有效的手術方式，并獲得良好的美容效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月至2018 年12 月在河北省秦皇島市骨科醫院行甲狀腺乳頭狀癌外科手術治療的84例患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和實驗組，每組各42例。其中對照組男11例，女31例；年齡32～68 歲，平均（48.62±2.98）歲；病程0.5～6.5 年，平均（2.83±0.71）年；病灶直徑0.4～2.4 cm，平均（1.12±0.30）cm。實驗組男10例，女32例；年齡32～67 歲，平均（48.58±3.01）歲；病程0.5～6.5 年，平均（2.80±0.73）年；病灶直徑0.4～2.4 cm，平均（1.14±0.29）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經相關醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①病歷完整；②經頸部CT 檢查、穿刺活檢或手術病理證實，滿足甲狀腺乳頭狀癌診斷規定[7]；③伴有至少1 枚側頸部淋巴結轉移；④初次行側頸淋巴結清掃術，符合手術指征；⑤自愿簽寫同意書。排除標準：①遠處轉移；②血液傳染性疾病；③全身免疫性疾病；④主要器官的嚴重疾病；⑤其他惡性腫瘤；⑥精神疾病；⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組：行傳統多功能保留側頸淋巴結清掃術。于頸前胸骨切跡上1 cm 處作弧形切口（長約14 cm），逐層切開皮膚與頸闊肌，行甲狀腺全切除與雙側中央區淋巴結清掃術；之后于耳大神經上方1 cm 出顯露副神經，向內翻起斜方肌前緣脂肪組織至胸鎖乳突肌外側緣，游離胸鎖乳突肌、副神經、脊副神經、頸叢。向內牽拉胸鎖乳突肌外側脂肪淋巴組織，打開頸鞘，清掃椎前筋膜淺層與頸鞘內淋巴脂肪組織。

實驗組：行腔鏡輔助下多功能保留側頸淋巴結清掃術。于頸前胸骨切跡上1 cm 處作弧形切口（長約6 cm），逐層切開皮膚與頸闊肌，行甲狀腺全切除與雙側中央區淋巴結清掃術；之后于腔鏡輔助下游離皮瓣，打開胸鎖乳突肌下段的前緣與內側緣，解剖至后緣，向上牽引頜下腺，解剖二腹肌后腹、副神經、脊副神經，游離頸叢神經主干，向下分離二腹肌后腹、肩胛提肌、頭夾肌淺層淋巴脂肪組織，打開頸鞘，骨骼化頸內靜脈、頸總動脈、迷走神經，清掃椎前筋膜淺層淋巴脂肪組織，游離頸橫血管、膈神經，向外側游離淋巴脂肪組織，于斜方肌前緣處整塊切除淋巴脂肪組織。

1.4 觀察指標及判定標準

手術指標包括手術時間、出血量、住院時間。機體應激相關血清指標包括C 反應蛋白、超氧化物歧化酶、丙二醛，于術前和術后1 d 空腹采集靜脈血，離心處理后取血清，運用酶聯免疫吸附試驗進行檢測。并發癥包括暫時性低鈣血癥、喉返神經損傷、頸肩部感覺異常、淋巴漏。切口美觀度運用溫哥華瘢痕評價量表（Vancouver scar scale，VSS）進行評估，內容包括瘢痕顏色、厚度、柔軟度、不適感、規則，滿分14 分，得分越高提示瘢痕外觀越差，即切口美觀度越差[8]。運用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組焦慮、抑郁情緒，評分越高提示焦慮、抑郁情緒越明顯[9]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

實驗組手術時間長于對照組，出血量低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組機體應激相關血清指標比較

兩組術后C 反應蛋白、丙二醛水平均高于術前，超氧化物歧化酶水平低于術前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。實驗組術后C 反應蛋白、丙二醛水平均低于對照組，超氧化物歧化酶水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組機體應激相關血清指標比較（）

表2 兩組機體應激相關血清指標比較（）

2.3 兩組并發癥發生情況比較

實驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較（例）

2.4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較

實驗組VSS、SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較（分，）

表4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較（分，）

注：VSS：溫哥華瘢痕評價量表；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

3 討論

甲狀腺手術目前分為傳統的開放性手術、小切口開放性甲狀腺手術、運用超聲刀等微創器械的開放性手術及不同入路的腔鏡下超聲刀微創手術[10-12]。傳統多功能保留側頸淋巴結清掃術屬于開放性手術，易在患者頸部留下瘢痕，美觀效果不佳，同時人體頸部的血管較多，神經豐富，對術中操作要求高，一旦出現操作失誤，極易引起大出血等并發癥，甚至會損傷頸部神經，導致頸部功能障礙[13-15]。腔鏡輔助下多功能保留側頸淋巴結清掃術為新術式，能夠達到頸部美容效果好的目的[16]。近年來，隨著腔鏡技術的發展，多功能保留側頸淋巴結清掃術越來越成熟，其優勢也越來越凸出：①術中借助腔鏡，可快速找到微小神經及血管，減輕了術中操作損傷神經及血管的風險；②光線強度和鏡頭距離可自由調節，有助于對組織狀態的觀察；③切口小，能夠滿足患者對美容效果的要求[17-21]。

本研究結果顯示，實驗組僅手術時間長于對照組，其他手術指標如出血量、住院時間均少于對照組，與王野馳[22]的報道基本一致。C 反應蛋白、丙二醛、超氧化物歧化酶是機體應激相關血清指標，能夠準確評估患者的應激反應[23-24]。本研究結果提示腔鏡輔助下手術對患者應激反應的影響小于傳統手術。實驗組并發癥總發生率低于對照組，與劉利等[25]的報道結果一致，提示腔鏡輔助下手術的并發癥發生率低，安全性高。切口美觀度是影響患者術后心理狀態的主要因素，因此評估術后的切口美觀度具有重要意義。本研究結果顯示，實驗組的VSS、SAS、SDS 評分均低于對照組，提示實驗組的切口美觀度優于對照組，且焦慮、抑郁情緒輕于對照組，提示患者對腔鏡輔助下手術的接受度與滿意度更高。

綜上所述，腔鏡輔助下多功能保留側頸淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌的效果理想，具有出血量少、住院時間短、并發癥發生率低、切口美觀等優勢，且能減輕患者的機體應激反應與焦慮、抑郁情緒，值得臨床應用。