信息化技術下兒童住院醫囑事前審核的應用效果

董稅田，王菊平

（1.鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州450000；2.鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州450000）

2014年國家衛計委發布《醫療質量管理辦法（征求意見稿）》中規定，各省及有條件的各市級衛生行政部門需組建相應級別、專業的質控中心，通過互聯網技術建立區域合理用藥管理系統，便于監測區屬醫療機構臨床用藥情況，以及時發現不合理用藥問題，幫助醫師、藥師有效掌握醫藥知識［1］。因兒科用藥具有較大的異質性，尤其是藥劑的劑量、規格、配伍禁忌等均與成人有較大的差異，在醫師開出住院醫囑后藥師應及時關注醫囑是否合理、有效［2，3］。為加強兒科醫囑的監督，鄭州市第一人民醫院升級醫院信息管理系統（HIS系統），為臨床醫務人員合理用藥提供可靠依據。現以1年兒童住院醫囑事前審核成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

審查2017年1月1日上午8∶00～12月31日上午8∶00的兒童住院醫囑。包括長期醫囑和臨時醫囑（包括患者口服、注射、外用等所有給藥）總共統計6 947條。

1.2 方法

根據HIS系統對兒科醫師的醫囑進行審核。該系統分有不同顏色代表不同的警示。紅色表示“禁忌”，黃色表示“慎用”，藍色表示“提示”。根據HIS系統醫師開具的醫囑逐條審核，統計出現紅色、黃色、藍色警示的處方，針對紅色醫囑，藥師及時反饋并通知醫師。事前審核干預中，為避免產生過多冗余、無效的信息，藥師應盡可能收集該患兒信息，熟悉兒科常用藥物的禁忌癥、常見的配伍形式梳理出來。

2 結果

2.1 事前審查結果

6947條醫囑中，共有503條醫囑出現警示，其中藍色警示醫囑187條，黃色警示醫囑301條，紅色警示醫囑15條。紅色警示醫囑經溝通后修整13條，2條為系統提示錯誤。紅色警示醫囑審核結果見表1。

表1 紅色警示醫囑事前審查結果

2.2 紅色警示住院醫囑分析

15條紅色警示住院醫囑中，1條醫囑為“小兒復方氨酚烷胺片”藥，該藥1歲以下兒童禁用，系統紅色警示，但患兒實際年齡2歲余。1條醫囑為“肌注熱藥安痛定（復方氨林巴比妥）”，在新的規定將其解禁前，兒科禁用肌注熱藥安痛定。實際情況是該患兒發燒3 d，家屬自行退燒無效送入院就診，且該患兒處于抽搐、輕度嗜睡狀態，無法使用其他退熱劑。其他13條紅色警示住院醫囑中，重復用藥5例，其中1例醫囑為“兒外科患兒易坦靜糖漿、鹽酸氨溴索注射液同時使用”，藥師提示：易坦靜為復方制劑，其組成成分為鹽酸氨溴索、鹽酸克倫特羅，屬于重復用藥。其中1例醫囑為“參芪扶正注射液、參芪十一味顆粒”，易屬于重復用藥。用藥指征不適宜4例，其中1例患兒擬出院，醫生開局醫囑“患兒出院帶藥，頭孢地尼膠囊0.1 Tid po，多潘立酮片10 mg Tid（餐前）po”，但患兒診斷為腎結石，用藥指征不適宜；其中1例患兒醫囑為“復方地芬諾酯1片，Tid”，但該患兒為腹瀉早期，尚且無需服用。遴選藥物不適宜3例，其中1條醫囑為“兒外科患者，1y，注射用頭孢呋辛鈉0.2 g，ivgtt，Bid”，因患兒年齡尚小，在幼兒中安全性尚未確定，遴選藥物不適宜。其中1條醫囑為“兒外科患兒，男，2歲，西咪替丁注射液”，但西咪替丁在兒童用藥中安全性尚未完全保證，需警惕該藥。

2.3 常見藥物配伍禁忌／使用警示審查結果（見表2）

表2 常見藥物配伍禁忌／使用警示審查結果

3 討論

深化信息系統不僅能提高臨床藥師的專業技能，增強其責任感，同時還可有效防范醫療差錯，同時還需結合院方實際情況，探索更好的合理用藥指導，避免醫師開具藥方困難、隨意開處方的極端［4］。兒科門診采取的是護士執行醫囑后去藥房拿藥，開錯或者患兒有自用藥未上報等情況將去藥房按照退藥流程退藥，這為患兒合理用藥埋下隱患，還需臨床醫師詳細詢問患兒疾病史以減少差錯。兒童住院醫囑采取事前審核制度［4］。在本研究中2017年的兒童住院醫囑（長期醫囑和臨時醫囑）高達6 947條，有7.24%條醫囑出現警示，紅色警示醫囑占2.98%，黃色警示醫囑比例最高，達59.84%，提示院方，加強兒科住院醫囑審核對兒科合理用藥有一定意義。針對紅色警示醫囑，藥師應進行關注并總結，就項調查顯示，15個紅色警示醫囑中，重復用藥占33.33%，主要表現在中西醫結合時就某種藥物效果而言可能重復，未有聯合用藥時增強藥效的作用，建議醫療機構在引入市場藥物時關注藥房日常用藥、本院兒科常見疾病、常用藥、用藥適應癥，避免過多的引入藥效相同藥物，在其他警示醫囑分析中，以氨基酸葡萄糖注射液使用方法警示的醫囑多見，其比例占11.89%，建議醫師在開具處方時交代具體使用情況，同時責任護士亦需加強用藥護理知識，避免差錯。

醫囑審核并非僅審核住院醫囑，還需將患者自用藥、自留藥以及新入院患者在院外使用的藥（未完全消除）等一并審核，需要的信息量較大，做到真正的醫囑用藥審核是一個巨大的挑戰，但就目前兒科住院醫囑事前審核成果而言，客服傳統上人力難以應對的審方，提高審核效率及合理用藥水平。相信以后隨著醫療信息技術的發展，醫囑事前審核制度愈發完善。