138例兒童消化道異物的臨床診治分析

郭 明，李永春

（1.安陽市婦幼保健院，河南 安陽455000；2.鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州450000）

隨著兒童的心智發育及對自身軀體構造、外界事物的好奇心不斷增加，加之各類精細動作的自我控制能力增長，消化道異物是兒童成長過程中較為常見的風險事件。人體可排出小、光滑的異物，體積較大、邊緣鋒利的異物可嵌頓于食道內損傷消化道黏膜，甚至造成消化道穿孔［1］，及時采取有效的干預措施可降低異物損傷程度。內鏡下鉗取異物是近年來常用的異物取出方式，本文對138例消化道異物患兒相關資料展開回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月～2020年3月于安陽市婦幼保健院接受治療的138例消化道異物患兒為觀察對象，其中男85例，女53例；年齡波動在3個月～10歲，平均（4.2±1.6）歲。年齡＜1歲者14例、1至3歲者62例、3歲＜年齡＜6歲34例、年齡＞6歲者28例；15例合并食管狹窄性病變。患兒均神志清楚，無內鏡檢查禁忌。

1.2 方法

入選的所有病例均行X線檢查，對于部分不能有效顯影病例進一步行CT檢查。符合胃鏡手術指征者在胃鏡干預下取出異物，步驟如下：禁食6至8 h，術前以丁卡因噴霧局部麻醉咽喉部，電子胃鏡循腔進鏡，探查異物，觀察異物嵌頓位置及周圍組織黏膜情況，選擇合適的鉗取器械，游離異物嵌頓一端，鉗取異物后移動位置使其長軸與食管縱軸平行，退出內鏡；再次進鏡觀察既往嵌頓位置黏膜損傷情況。

1.3 觀察指標

統計消化道異物種類并進行分類，分析異物滯留位置，并分析處理結果。

2 結果

2.1 消化道異物種類分析（見表1）

表1 異物種類分析

2.2 異物滯留部位（見表2）

表2 異物滯留位置分析

2.3 異物處理

138例消化道異物患兒臨床處理措施中，自然排出者16例，異物種類分別為硬幣3例、紐扣電池3例、吊墜5例、玻璃珠5例；內鏡取出者122例，成功111例、失敗11例。失敗病例中2例為異物嵌頓于食管上段靠近入口位置，因異物刺激該部位黏膜出現明顯充血水腫，胃鏡下取異物易滑脫或鉗取后不易取出，轉食管鏡治療；異物胃內嵌頓病例中有8例胃鏡取出失敗，其中7例為患兒哭鬧不止、嘔吐及胃內食糜過多等造成的鉗取困難，轉全身麻醉下胃鏡取出異物，1例為胃內毛發團體積過大轉為普外科手術治療；1例回形針撐開后于十二指腸降部嵌頓，轉手術治療。所有患兒均未出現相關并發癥。

3 討論

兒童消化道異物高發年齡段為6個月～6歲，有研究稱70%～75%的消化道異物于食管位置滯留，其次是胃、十二指腸，本文統計的異物滯留位置中食管占比74.64%，與之基本一致［2，3］。消化道解剖結構中存在3個相對狹窄部位，分別為食道中段、胃幽門部、十二指腸回盲瓣，誤吞后異物能順利通過以上部位則有80%～90%的自行排出概率，因兒童食管直徑小于成人，吞入異物后更容易在以上狹窄位置發生嵌頓，因異物類型、體積大小、嵌頓位置、滯留時間等因素影響，患兒可無癥狀或發生吞咽困難、流口水、咳嗽、拒食、嘔吐等非特異性癥狀，嵌頓時間持續延長可導致發熱、反復的呼吸道感染等呼吸系統癥狀，及時診斷消化道異物對于患兒后續處理及發育有重要影響［2－4］。

在兒童消化道異物的診斷中，主要依據患兒臨床表現、相關輔助檢查及病史，大部分患兒家長可提供異物吞入史，對于不能明確提供病史的病例著重評估臨床表現，出現可疑癥狀時應考慮異物攝入的可能，在體格檢查中仔細評估嵌頓情況，如流口水提示食管可能發生完全性梗阻，縱膈及皮下氣腫或腹膜炎則提示異物嵌頓后穿孔［3，4］。診斷消化道異物常用的輔助檢查為X光，能完整顯示消化道內情況，提供異物形狀、大小、位置等基本信息；因玻璃珠、塑料、鋁制品、針等異物不易在胸片上顯示，但患兒有明確的異物吞入史或高度符合消化道異物表現時則可進行CT檢查輔助診斷。

在完成診斷后根據患兒年齡、異物性質、滯留部位、嵌頓與否、臨床表現等因素決定治療方案，臨床主要處理方式包括自然排出、內鏡取出及外科手術干預。雖然有報道稱絕大部分消化道異物能自行排出、10%～20%的消化道異物病例需要進行內鏡處理，外科手術病例僅占1%，但因異物種類差異及考慮異物長期滯留引發并發癥風險［4］。我國實行內鏡處理的比例較大，本研究中138例患兒中實施內鏡干預者為122例。

本研究顯示鈍性異物病例明顯多于銳性異物，可能因為兒童在進食魚、排骨等含骨刺食物時大部分家長均會協助及監督，一定程度上降低了誤吞風險。鈍性異物中硬幣誤吞比例最大，究其原因為硬幣屬于常規日常流通物品，兒童有較多的機會與之接觸；硬幣誤吞后處理方案依據硬幣嵌頓位置決定，僅嵌頓于食管時可在急診內鏡下取出；若進入胃部，可等待其大便排出，超過3周仍未排出時需進行內鏡處理。紐扣電池及7號電池均為腐蝕性異物，停留在潮濕且有分泌物的食道內可開始放電，對滯留周圍黏膜造成損傷或壞死，甚至造成毗鄰血管出血，因此對于此類食管異物應盡早取出或者使用潤滑劑加快排出，減少異物停留時間。單個磁鐵誤吞可令其自然排出，但在誤吞多個磁鐵的情況下磁體間的吸力使其間隔腸壁吸附在一起，對腸壁形成持續的壓迫，腸壁肌肉壞死后導致穿孔、腸梗阻、腹膜炎等；磁鐵滯留于胃內且患兒無癥狀時，可經胃鏡取出；患兒表現明顯的腹部癥狀且平片提示腹部磁性異物時，可立即行外科手術；磁鐵下行通過幽門且平片結果肯定磁鐵之間未發生吸附，可進行臨床觀察，一旦吸附后立即開腹手術。銳性異物更易造成食管黏膜、血管的損傷，滿足條件者均應進行急診內鏡處理。

內鏡是取出消化道異物的首選干預方案，食道內異物可直接經電子胃鏡取出，無癥狀的胃、十二指腸鈍性小異物可先行保守觀察治療，無食管狹窄病變患兒在發生食物團塊鈍性異物滯留時，可在內鏡下將異物推入胃內；胃鏡可安全取出的胃內銳性異物先由胃鏡干預，或者在每日進行腹部X片檢查前提下保守觀察，3 d后仍不能排出者行手術治療，有學者認為對于棗核滯留于胃或十二指腸且患兒無胃腸道黏膜損傷表現的病例大多數可在48 h內排出；患兒合并腸梗阻、腹膜刺激征等表現時盡快接受外科手術。影響兒童消化道異物內鏡處理成敗原因之一為患兒的配合程度，通常情況下患兒不能很好的配合內鏡治療，因此在術前嚴格控制患兒禁食時間并與家長充分溝通。

綜上所述，對于兒童消化道異物病例應進行盡快診斷，評估異物類型、滯留部位等特征選擇最佳干預方案，保證患兒安全，提高取出率。