老年股骨轉子間骨折手術不同麻醉方式的比較

朱廣立

（濮陽縣人民醫院，河南 濮陽457100）

全球人口老齡化導致越來越多的老年髖部骨折患者，衰老可導致骨質疏松癥，影響機體血液動力學穩定。同時，老年髖部骨折患者常合并高血壓、認知障礙等疾病，增加髖部骨折手術麻醉的挑戰性。既往研究表明，局部麻醉和全身麻醉在成人髖部骨折手術中均具有很好的應用價值［1］。但是不同麻醉方式對老年髖關節手術患者血流動力學穩定性和術后認知功能障礙發生的影響尚不明確。本研究探討氣管插管全身麻醉、脊麻－硬膜外聯合麻醉和LMA全麻＋神經阻滯麻醉對股骨轉子間骨折手術老年患者術中血流動力學和術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

濮陽縣人民醫院2016年2月～2019年7月共收治股骨轉子間骨折患者150例，150例股骨轉子間骨折老年患者中，氣管插管全麻患者、脊麻－硬膜外聯合麻醉患者、LMA全麻＋神經阻滯麻醉患者各50例。本研究患者及家屬知曉研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前禁食8 h，所有麻醉程序均由相同麻醉醫師進行。氣管插管全身麻醉方法：注入咪達唑侖0.05 mg／kg，利多卡因0.5 mg／kg，芬太尼3μg／kg，異丙酚1.5～2.0 mg／kg和阿曲庫銨0.3 mg／kg。然后將患者插管進行機械通氣。對于脊麻＋硬膜外聯合麻醉，患者處于側臥位。通過L2～L3椎間隙向蛛網膜下腔注射0.5%羅比卡因2.5 mL。放置硬膜外導管。在T8椎骨以下控制麻醉的上限。如果手術持續超過2 h，則硬膜外給予0.5%羅哌卡因3～5 mL。對于使用LMA全麻＋神經阻滯麻醉，首先進行腰叢神經－坐骨神經阻滯。使用100毫米刺激針（D22G，Stimuplex，B。Braun，德國）以2 Hz的頻率提供電刺激，起始電流為1 mA，脈沖時間為0.1 ms。響應電流＜0.3 mA，股四頭肌和腓腸肌的收縮表明已經到達注射部位。確認無血液或腦脊液抽吸后，分別注射0.5%羅哌卡因30 mL用于腰叢神經阻滯和坐骨神經阻滯。依托咪酯0.1～0.3 mg／kg，維庫溴銨0.1 mg／kg和芬太尼2～4μg／kg誘導麻醉。然后插入LMA。使用3～5 mg／h·kg異丙酚維持全身麻醉。

1.3 觀察指標

使用呼吸機記錄術中心率、收縮壓和舒張壓。使用最大變化率評估血流動力學變化，最大變化率公式計算：最大變化率＝（最大－最小）／麻醉前－麻醉值。術前，術后15 min，45 min和120 min使用精神狀態檢查（MMSE）評估患者的認知功能。術后MMSE評分低于3分提示術后認知功能障礙。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理分析，正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗，偏態分布的數據以中位數（四分位間距）表示，并使用Mann－Whitney°U進行比較非參數檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征情況（見表1）

表1 患者臨床特征情況

2.2 術中血流動力學比較（見表2）

表2 術中血流動力學比較

2.3 手術期認知功能評估（見表3）

表3 手術期認知功能評估（±s） 分

表3 手術期認知功能評估（±s） 分

項目 術前 術后15 min 術后45 min 術后120 min氣管插管全麻 28.56±1.00 16.60±1.35 20.92±1.22 26.20±1.15脊麻－硬膜外聯合麻醉 28.48±0.77 22.68±1.07 24.96±1.21 28.20±0.71 LMA全麻＋神經阻滯 28.64±0.57 28.64±0.57 27.48±0.65 28.48±0.59 t值 0.79 5.95 5.95 6.02 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

本研究發現，與氣管插管全麻和脊麻－硬膜外聯合麻醉相比，LMA全麻＋神經阻滯對髖部骨折老年患者術中血液動力學參數的影響較低。此外，LMA全麻＋神經阻滯的患者比其他兩種麻醉方法的患者相比較，認知功能明顯改善。術中麻醉過程中，插管和拔管容易導致血流動力學不穩定，例如心率和血壓的變化，可能會增加血管事件風險的發生，特別是在老年患者中［3］。研究中，與接受LMA全麻＋神經阻滯的患者相比，脊麻－硬膜外聯合麻醉患者的血流動力學參數變化也更大。脊髓麻醉能抑制交感神經，導致周圍血管擴張和低血壓。此外，脊髓麻醉過程中迷走神經優勢和心律減慢也可能導致明顯的血液動力學變化。相反，既往研究已證實，LMA全麻＋神經阻滯對血液動力學的影響較小［2］。MMSE被廣泛用于評估認知功能障礙。本研究發現，與氣管插管全麻和脊麻－硬膜外聯合麻醉相比，LMA全麻＋神經阻滯患者具有更好的術后認知功能。此外，在術后認知功能方面，脊麻－硬膜外聯合麻醉也優于氣管插管全麻。本研究認為，氣管插管全麻患者較差的術后認知功能可能與麻醉藥殘留有關，這可能會抑制中樞神經系統［2］。另外，術后疼痛也可能導致加重術后認知功能障礙。同時，氣管插管全麻更具侵入性，可能增加呼吸道感染風險。

綜上所述，LMA全麻＋神經阻滯對老年股骨轉子間骨折手術患者術中血流動力學參數和術后認知功能影響較小。