一例老年腦卒中后神經源性膀胱合并認知障礙的護理

胡蘭云 阮恒芳

摘要：目的 總結一例老年卒中后神經源性膀胱合并認知障礙并發心力衰竭的護理。方法 系統地評估病情，分析健康問題產生的主要原因和相關因素，給予一系列整體護理措施。 結果 患者恢復竇性心律，排尿功能明顯改善，順利出院。結論 老年卒中后神經源性膀胱合并認知障礙時不易被識別、護理難度加大，通過系統地評估病情，評判性地分析和判斷，實施有效的護理，能保證患者安全，促進康復。

關鍵詞：老年;腦卒中;神經源性膀胱;認知功能障礙;心力衰竭;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-257-01

腦卒中在我國每年以發生率8.7%的速度上升[1]。腦卒中后神經源性膀胱功能障礙發生率為14%～53%[2]。早發現、早治療，對改善卒中的預后尤為重要[3]。超過一半的腦卒中患者在急性期及恢復期會出現不同程度的認知功能損害[4]。老年卒中后神經源性膀胱合并認知障礙時病情復雜，神經源性膀胱癥狀不易被識別、護理難度會加大[5]。本例介紹了一例老年卒中后神經源性膀胱合并認知障礙并發心力衰竭的患者，通過系統地評估病情，評判性地分析和判斷，實施有效的護理后患者順利出院。

1、病例介紹

患者女性，81歲，因神志不清2天于2020-8-15 15：30入院。入院診斷為：1、腦梗死 2、心房顫動 3、慢性淺表性胃炎 4、高血壓Ⅰ級（高危）。既往高血壓病病史。GCS評分14分，伴有煩躁。體溫36.1℃，心律呈房顫率，率130-160次/分，指端血氧飽和度95%。查體：雙上肢肌力4級，雙下肢3級，聽診雙肺呼吸音粗，洼田飲水試驗Ⅱ級。定向力、計算力、記憶力障礙，MMSE評分21分。2～3小時排尿一次，每次量約200～300ml，偶有尿失禁。入院后查血腦利鈉肽2336.91pg/ml。心臟彩超檢查示：主動脈增寬，室間隔增厚，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室EF：66%，FS：37%。予西地蘭0.2mg稀釋后緩慢推注，心率降至90-96次/分，予留置尿管后煩躁癥狀緩解，心率逐漸降至76次/分。8-16查GCS評分15分，血腦利鈉肽244.47pg/ml，恢復竇性心律。2020-9-23患者吞咽功能正常，雙上肢肌力5-級，左下肢5-級，右下肢4級， MMSE評分24分 。每2～3小時排尿300～400ml，測殘余尿量50～80ml，辦理出院。

2、護理措施

2.1低鹽低脂清淡易消化飲食。協助生活護理。睡氣墊床、上床欄，協助翻身。維持患肢功能位，予主、被動鍛煉。雙下肢氣壓治療，防下肢血栓形成。

2.2神經源性膀胱護理

急性心力衰竭時留置導尿，定時開放，讓患者主動用力排尿，重建排尿反射。血腦利鈉肽恢復正常后，每天無菌間歇導尿4～6次，每次導尿量不超過500ml。殘余尿量<80ml或膀胱容量20%以下時停止間歇導尿[6]。依據美國紐約心臟病協會對心功能的分級標準，心功能Ⅲ級，指導臥床休息，行床上逼尿肌收縮訓練，每日2～3次，每次10～15組收縮動作。心功能lI級、I級時，指導患者逼尿肌收縮訓練聯合凱格爾運動，每日3～5次，每次各15組運動。雙下肢支撐力不足時使用高密度海綿膠做成三角形墊置于雙膝下，將雙足固定于床面制成簡易輔助裝置進行鍛煉，使患者有自主控制感，提高對康復的信心。

2.3心衰的護理急性期取半坐位，絕對臥床休息。給予吸氧、控制輸液速度、記錄出入量，觀察心律、呼吸、血電解質、心肌酶和氨基末端B型腦鈉肽前體相關血象指標的變化，遵囑予藥物治療。

2.4認知障礙的護理

再次啟動患者的教師角色，喚醒其價值感、被尊重感，更積極地配合康復鍛練。定向力訓練如畫地圖描述常住周邊環境，翻看照片、家人朋友介紹，模型形狀識別游戲，訓練患者的時間概念、三餐進食時間及睡覺起床時間。設計與日常生活相關的數學問題如買賣游戲。通過面部手指指令定位游戲、拼積木等提高注意力，進行詩、卡片歌背誦訓練，綜合視覺化意象，語義組織，空 間和外部記憶輔助技術如筆記本等進行訓練。

2.5防誤吸的護理

觀察體溫變化，指導患者深呼吸、有效咳嗽。動態評估患者吞咽功能，培訓家屬防誤吸知識，預防吸入性肺炎發生。

3、總結

當老年卒中后合并認知障礙時，神經源性膀胱癥狀不容易被識別，通過細致地觀察，系統地評估病情，進行評判性分析和判斷能及早識別。通過技巧性的溝通提高患者老年積極性，能促進康復。使用簡易盆底肌鍛煉輔助裝置進行床上盆底肌功能鍛煉對神經源性膀胱有益，尤其是雙下肢肌力3級及以下者，能使患者在初期找到自主控制感，提高對康復的自信心。

參考文獻：

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[6] 龐圖娟. 神經內科尿失禁病人的護理266例[J]. 中國實用護理雜志，2003，19（16）：27-27. DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2003.16.018.