某大型三甲醫院手術分級管理制度的實踐與思考

孫遠

[摘 要] 手術是救治患者的一項重要的、高風險的醫療手段，不同的手術應用的管理策略也有所不同。手術分級管理作為醫院管理的重要組成部分，能夠運用科學的管理方式提升醫院管理水平，最大限度地降低手術風險。手術分級管理能夠持續改進醫療質量，保障患者的醫療安全。文章介紹了手術分級管理的概念及內容，分析了某大型三甲醫院在手術分級管理制度實踐過程中存在的問題，提出了加強大型三甲醫院手術分級管理制度的對策，以期為醫院管理工作以及手術分級管理制度的完善與推廣提供參考。

[關鍵詞] 大型三甲醫院；手術分級管理；問題；對策

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2021）13-0079-03

醫院的生存與發展之本就是醫療質量，而手術管理是醫療質量管理最為重要的內容。手術分級管理重點強調手術資質，確保手術安全。手術分級管理是將人員資質轉入與醫療技術準入相結合的一種管理手段。國家衛生計生委與某市衛生計生委制定并頒發的相關管理規范中明確要求，各大醫療機構對醫療技術應當進行準入和分級管理，并嚴格執行分級授權與考核制度。對此，某市大型三甲醫院結合實際情況，將醫療質量改進作為重點，推行手術分級管理，對醫療質量控制環節加以監督，進一步持續改進醫院整體管理質量。

一、手術分級管理的概念和內容

（一）手術的定義

手術指的是醫務人員利用手術器械對人體局部進行相應操作，可將病變組織去除、可修復損傷、可移植器官與組織，也能夠將醫療器械植入患者體內，最終達到緩解患者病痛、改善患者機體形態或功能的目的，是治療疾病非常重要的手段。因其具有一定的有創性和侵入性，在實施過程中具有較高的風險性，對手術醫生和護理人員的技術水平有較高的要求[1]。手術醫生的操作技能和手法是否嫻熟直接影響著手術質量，對患者的生命健康具有重要的意義。

（二）手術分級的概念

手術根據其難易程度和風險性可分成四個等級：一類手術指的是手術過程較為簡單，手術技術性難度較低，手術風險性較低的普通手術；二類手術指的是手術過程比一類手術要復雜一些，手術技術性難度有所增加，具有一定的風險的手術；三類手術指的是手術過程較為復雜，手術技術性難度比較大，手術風險性較高的手術；四類手術指的是手術過程非常復雜，技術性難度較大，手術風險指數較高的手術，四類手術多為重大手術。

（三）手術分級管理的內容

手術分級管理主要根據手術的復雜性、手術技術的難易程度以及手術存在的風險性等因素進行分級，并對醫生的手術級別范圍、手術審批以及手術權限進行相應的監督與管理[2]。手術分級管理對醫院整體管理水平起著極為重要的作用，該醫院能否評級三甲級別的重要指標就是手術分級管理水平。醫療機構根據醫師的不同專業與技術職務的任職資格對其劃定不同級別的手術，在審核其專業水平后會授予醫師相應的手術權限。具體的醫師手術權限級別規定如下：一類手術、二類手術的助手由醫師擔當；醫師負責擔任一類手術的手術操作者，可以作為二類手術及三類手術的助手；主治醫師能夠擔任二類手術的手術執行者，或者在副主任醫師的指導下擔任三類手術的操作者，也可以作為四類手術的助手；副主任醫師能夠擔任三類手術的執行者，或者在主任醫師的指導下擔任四類手術的執行者；主任醫師則能夠擔任三類手術與四類手術的手術操作者[3]。

二、手術分級管理應用中存在的問題

（一）醫院對于醫療技術管理的規章制度宣傳力度不夠大

到目前為止，部分醫療機構對于手術分級管理以及醫療技術臨床應用的規章制度培訓力度較小，宣傳不到位，影響了規章制度的貫徹執行。很多醫療機構的管理者以及醫務人員不了解相關的規章制度，對于一類醫療技術、二類醫療技術、三類醫療技術的知曉情況不佳。例如，髖關節置換術、準分子激光角膜屈光術以及白內障超聲乳化術等二類醫療技術，需要經過省衛生廳的審批并通過市局的備案才能夠開展。某市大型三甲醫院能夠開展二類醫療技術的醫務人員不到40%。目前，我國大多數的醫療機構仍然采用已經過時的手術分級標準來進行相關的手術活動[4]。

（二）相關醫療技術管理組織不完善

正常情況下醫療機構具有專門的部門來負責醫療技術的臨床應用管理，然而一類醫療技術臨床應用能力技術的審核以及手術分級管理還不到30%。具體表現在醫療機構在將二類醫療技術申報給省級衛生行政主管部門進行審批時，醫院內沒有專門的相關負責人進行管理，上級主管單位詢問時醫療機構存在相互推諉的現象，直到省級的專家組成員去其他醫療機構采取現場審核工作時醫療機構才會將相關材料進行上報。醫療機構匆忙地應對檢查，嚴重影響了整個工作的進度與質量。此外，大部分的醫院尚未建立保障醫療技術臨床應用質量的規章制度，沒有完善的醫療技術管理制度，也沒有相關的規章制度。大部分的醫院在醫療技術檔案管理方面也相對匱乏，沒有定期對醫療技術的安全性、合理應用情況以及有效性做出評估。還有部分醫院沒有依照醫師服從醫療機構的相關原則，在規定的手術級別范圍之內去建立醫師手術的級別以及權限范圍，沒有對不同專業技術職務以及任職資格的醫師授予相應的手術權限[5]。

（三）醫療機構和醫務人員存在違規現象，且法律意識不高

首先，部分醫療機構存在尚未經過省級衛生行政主管部門的批準，也沒有通過市級衛生行政主管部門的備案就擅自開展二類醫療技術，這些問題在民營醫療機構當中較為普遍。很多民營醫療機構在未經過有關部門的批準與備案就擅自開展準分子激光角膜屈光術、白內障超聲乳化術、婦科宮腔鏡等二類醫療技術。還有個別的二級公立醫院存在違規進行心血管介入術治療等二類醫療技術。首先，醫療機構必須獲得省級衛生行政主管部門審定后30日內到市級衛生行政主管部門辦理醫療技術登記才能夠進行臨床應用。但是很多醫療機構在經過省級衛生行政主管部門批準后擅自開展二類醫療技術一年后才去市級衛生行政主管部門進行備案，這種現象存在著很大的安全隱患。其次，部分醫療機構存在性質較為嚴重的越級開展高級別手術現象[6]。第三，醫療機構在未嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》的情況下就聘請外院的醫師進行會診，通常情況下醫院邀請外院醫師會診就已經超過了該醫療機構應有的手術范圍與級別，存在的安全隱患不可小覷。第四，沒有健全的醫療治療安全保障制度，很多醫院的安全保障措施不到位，一些醫院在一年之內發生兩起以上或者連續兩年總共發生兩起或兩起以上的手術安全事件，這雖然沒有構成醫療事故，也應對其進行行政處置，如取消手術資格、降低手術權限或者離崗培訓等，但醫院往往只采取經濟處罰，醫院醫療質量安全管理規章制度沒有落實到位在很大程度上影響了管理效果。

（四）醫院管理力度較為薄弱，尚存在監督執法死角

由于醫院管理部門日常事務繁重，普遍面臨人手較少，相關法律法規較為復雜的問題。管理部門在處理醫療技術臨床應用和手術分級管理方面存在疏于管理的問題，導致各醫療機構出現違規進行二類醫療技術、醫師越級跨科、醫師越級進行高級別手術等現象，醫療安全與醫療質量得不到應有的保障，部分相關執法監督人員不了解醫療技術的監督管理工作，很容易發生民營醫療機構在手術與醫療技術方面超出應有的范圍[7]。

三、三甲醫院手術分級管理制度的改進措施

（一）成立院科兩級手術分級管理機構

在院級層面成立院內手術分級管理的最高機構，即醫療技術管理委員會。主任委員由院長擔任，副主任委員由副院長與醫務處處長擔任，成員包括內科、外科、兒科、婦科和醫療技術等科室主任與相關職能科室的負責人。醫療技術管理委員會定期召開會議，以半年為宜，負責制定手術分級管理的相關制度以及手術醫師資質準入等事項，建立手術評價標準，對手術醫師的專業水平與操作技能做出評價，審定手術醫師的手術資質，對手術醫師資質準入制度的執行進行監督。同時組建包括三名本專業專家、一名麻醉專業專家、一名其他專業專家及一名醫務處特邀專家組成的手術資格評審小組，負責擔任手術分級管理的各項工作，如手術醫師的技術考核工作、手術醫師權限的界定以及上報工作、手術技能的培訓、定期對手術醫師的能力進行評價并再次授權以及對手術分級管理制度的落實情況進行監督[8]。

（二）制定手術分級的目錄庫

進行手術登記時，在病案的首頁當中要提供ICD-9手術編碼，國家級和省級的手術分級目錄庫應按照手術風險的高低、手術操作的難易程度等進行分級，而ICD-9手術編碼則需要根據手術的部分進行分類。

（三）制定手術資質準入程序

首先，明確手術醫師的權限與分級標準并根據臨床工作的需要采取一定的調整措施。在進行手術醫師分級時應增加技術職稱任聘與手術能力考評授權掛鉤?？荚u形式為申請授權者填寫手術醫師動態權限申請暨定期能力評價與再授權表，申請手術現場考評，經科室主任簽字遞交醫務處。現場觀摩或手術視頻演示，包括術前病史匯報、術中手術演示，從流程規范（40分）、技術水平（40分）、應急處理（20分）三個方面進行嚴格評分，平均80分及以上者為合格，認定為具有相應職級能力，或按相應級別（本病種）予以手術授權。如主治醫師在晉升副主任醫師后擬開展三級手術者，需在申請任聘前兩個月向醫務處提交申請，醫務處組織手術資格評審小組進行考核，通過者才能開展相應級別手術?？剖业氖中g資格評審小組應按照手術醫師的權限與分級標準綜合評價每位手術醫師的技能，包括把握適應證、工作量、手術操作、無菌觀念、圍手術期管理以及手術效果等[9]。同時，根據科室的考核情況對各科室上報的手術醫師權限進行審核，授予三級或者三級以上的手術權限，重點探討越級權限的申請。此外，定期跟蹤評價已經被授權的手術醫師，除上述考核內容外還要考評醫療事故以及醫療糾紛的情況，調查非計劃再手術的原因等。

（四）加強信息化的監督

第一，實時管理手術權限，建立手術分級管理系統，將醫師的手術資質導入資質庫，在手術申請單的錄入中系統會將醫師手術資質庫與手術分級目錄庫調取出來，能夠自動地判斷該名醫師是否符合手術權限，如果該名醫師權限不足則會自動拒絕錄入。對手術相關的信息進行科學統計，在手術資質庫中建立手術技術檔案，對已經授權的手術采取檔案化管理[10]，利用信息化技術實現動態評價。此外，對于較為特殊的急診手術等進行信息化監督，若存在特殊情況需要進行超資質范圍的手術時可設計臨時權限欄讓手術醫師進行選擇，如跨專業手術、新技術新項目手術、急診手術、外請會診手術等手術[11]。

四、結語

綜上所述，在醫院手術管理中完善手術分級管理制度能夠有效提升醫療質量管理，降低醫療風險。醫院在不斷的實踐與改進中進一步完善手術分級管理制度，確保醫療安全。

參考文獻：

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[9]谷亮，孫文英.醫院手術管理和分級的信息化建設[J].信息記錄材料，2020，21（10）：104-105.

[10]楊曉倩， 季巍， 王菲，等.兒童醫院手術分級管理評價指標體系構建研究[J]. 中國衛生標準管理，2020，11（06）：03-06.

[11]蔣文君， 過棟， 趙錫江，等.以信息技術為依托實行手術分級精細化管理路徑初探[J]. 中華醫院管理雜志，2019，35（07）：540-543.