DRG點數付費對醫院運行的影響與績效改進探討

□ 徐圓圓 XU Yuan-yuan

The implementation of payment by DRGs points in the inpatients with medical insurance has had a great impact on the hospital development and operation and performance of the departments. In order to facilitate the transformation of the payment model, improve the medical services for patients, and further improve quality and efficiency, the hospital has improved the performance allocation under the DRGs point payment of inpatient services by strengthening the evaluation of department operation benefits, monitoring the use of medicines and medical consumables,and enhancing inpatient cost control. In this way, the hospital has effectively improved inpatient diagnosis and treatment services, shortened the average length of stay, reduced the costs of inpatients, and achieved the basic balance of medical insurance settlement.

2019年1月，浙江省臺州市頒布了《臺州市醫療機構基本醫療保險住院費用實施總額預算下按疾病診斷相關分組(DRG)付費實施辦法(試行)》，推行住院診療服務費用總額預算下按疾病診斷相關分組(DRG)付費改革試點。這一付費方式改變了以往按項目付費的模式，將疾病分組、項目等各種診療服務的價值以點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，按各醫療機構提供診療服務的實際總點數值進行醫保費用清算[1]。

按DRG點數支付對醫院運營的影響

1.對醫院發展的影響。DRG點數支付政策實行初期，對醫院醫保患者住院費用影響較大，造成醫療業務收支嚴重虧損，僅1-3月份，醫保住院業務虧損了349萬元。為實現醫院的可持續發展，減少虧損，醫院開始轉變發展模式，從規模型擴張轉變到服務提質增效，依靠臨床路徑管理、單病種質量控制、規范臨床診療體系等手段提升醫院整體管理水平，以有效控制成本，提高效率。

2.對醫院運營的影響。通過對DRG虧損病例與盈利病例的對比分析，發現90.72%的虧損病例主要是藥品費和材料費過高。醫保DRG結算倒逼醫院管理從粗放型管理向精益管理轉變，通過控制藥品和材料費實現診療服務收入結構優化，提高效率，以實現效益的提升。

3.對科室績效的影響。現行月度績效方案是以工作量為導向，鼓勵臨床多開展項目，實行“多勞多得”的績效分配方式。但DRG點數支付實行的是打包付費制，對醫院超過醫保結算標準部分不付費，醫院很有可能“增收不增效”，面臨既要支付臨床科室績效，又要承擔醫保部門拒付超額費用的成本，增加的項目不但不能為醫院增收，反而增加醫院成本，增加醫院運營壓力。

綜合以上幾點，可以看出DRG點數付費方式使得醫院傳統的運營模式面臨嚴峻挑戰。如何改進，變挑戰為機遇，以提升醫院以及臨床科室的經營效率與效益，任重而道遠。

DRG點數付費模式下醫院的應對

為了適應DRG付費模式的轉變，醫院以績效管理作為杠桿，通過系列的獎罰措施作為輔助工具，改變醫護人員多做項目的固有行為模式。

1.部門協同，頂層設計。醫院績效管理作為一項基本管理工具，要取得成效，必須建立在充分了解業務運行特點的基礎之上，做到業財融合，有效驅動業務開展。績效分配改革不能僅依靠財務部門或績效考核部門，需要多個職能部門相互協助。

為適應DRG付費改革，盡快擺脫醫保住院業務虧損的局面，在院領導牽頭領導下，由財務部、醫務部、醫保辦成立了DRG績效考核小組，明確各部門的職責：財務部門以院部管理目標為導向，結合DRG管理存在的問題，負責牽頭制定績效考核分配方案，按月對執行情況進行獎罰并告知臨床科室；醫務部作為管理部門，對臨床醫生的醫療行為進行引導與規范，并負責對臨床科室DRG病例進行審核，對因新技術開展等原因造成費用結算虧損較大的病例進行DRG虧損扣罰減免等工作；財務、醫保部門每月將各科室DRG病例的費用結算差異、收入結構按醫療組、病種分類匯總反饋，并對存在的問題進行提醒和解讀，以幫助科室提高DRG病例管理的能力。借助績效分配管理工具，調動科室對DRG管理的主觀能動性，讓科室快速地融入到DRG管理中來，以達到改善DRG管理現狀的目的。

2.結果導向，兼顧科室運營效益。DRG付費改革措施實施后，給醫院帶來最直觀的感受就是“虧損大”。DRG點數支付下實行病組費用打包制，為了減少“虧損”，科室勢必會通過減少醫療服務項目，以降低醫療費用水平，增加DRG住院醫保結算差額。

但在初期，臨床科室為了控制費用，難免會矯枉過正，也就是費用控制過度，可能導致患者的一些必需檢查、治療也被壓縮，進而導致科室運營效益下降。為保證醫院持續正常運行，我院將科室運營效益變化情況融入到DRG點數支付下的績效分配管理中，將DRG費用結算差額與科室運營效益變化結合，共同確定相應的獎罰比例，來對各科室的DRG費用結算差額進行獎勵或扣罰，如DRG費用結算有盈余，且當前的科室運營效益較去年同期未下降，按結算差額的15%給予科室獎勵。

表1 科室運營效益變化DRG醫保結算獎罰比例表

3.強調過程，加強藥材使用監控。通過對DRG病例的分析，我們發現90%以上病例費用結算虧損的原因在于藥品和耗材使用量大。為改善DRG管理現狀，我們對臨床醫生藥品與材料合理性使用進行引導與規范：一方面藥品及耗材管理委員加強對藥品和耗材的使用情況進行監控，借助臨床路徑實現對病人費用的全過程管理，注重關注 DRG病人藥品、材料使用的改善情況；另一方面將藥材合理使用監控結果運用到績效分配中，以績效考核實現藥材使用監控結果的落地。我院根據藥品、材料收入占醫療收入的比例下降、上升分層設置獎罰比例，并在因結算差額和運營效益確定的獎罰比例基礎上增加或減少獎罰來加以調節。

表2 藥材占比變化對DRG醫保結算獎罰比例調節表

4.關注可持續，合理管控住院均次費用。住院醫保DRG點數結算規定，2021年各家醫院DRG病組結算費用由地區歷史平均費用確定調整為以醫院自身的歷史均費水平。為降低均次費用，部分科室不合理減少醫療服務項目，在損害病人利益同時限制了醫院的持續發展。為保證病人的醫療服務質量，限制科室過度控費，醫院在原績效分配考核制度中引入差異系數，借助績效杠桿調節科室對均費的控制力度。差異系數為按項目核算實際醫療費用與該病組醫院歷史平均水平之間的比值，當差異系數小于1時，意味著實際醫療費用低于醫院歷史平均水平。

結合住院醫保DRG點數支付的費用控制目標與醫院可持續發展需求，在結算差額為正的前提下，引入差異系數指標，借助該指標將DRG結算差額的獎勵比例進行調節。

結論

通過全院上下各部門通力合作，醫保、醫務、病案室等職能部門就病案質量、費用結算差異(與按項目付費對比)、費用差異主要影響因素等進行分析與解讀，明晰醫院、臨床科室的管理現狀，重點就改善過程監控、規范藥品耗材使用、提高病案質量等達成共識，同時借助于住院醫保DRG費用結算績效分配方案的杠桿效應，醫院DRG費用結算的費用核撥率(即醫保結算額/項目實際醫療費用)不低于100%，且患者的均次費用同比下降5.07%，節約醫療資源665.39萬元；平均住院日下降0.7天，有效促進醫院管理向科學化和精益化管理的進一步轉型，實現提質增效，提升運營效率。

從實際的運行中也發現，此方案也存在一些問題，如過于強調DRG點數支付結算差異，導致部分科室逆向選擇，不敢接診大病或重病，收治相對較輕的患者，也不利于新技術開展；未對正常病例、高倍率病例、低倍率病例區別設置獎罰條件。針對方案中存在的不足，需要在今后進一步調整完善。