臨床藥師參與DRG管理的探索與實踐

□ 陳旭 CHEN Xu 何仁 HE Ren 陳賽貞 CHEN Sai-zhen

After the hospital implements the diagnosis-related group (DRG) payment system, clinical pharmacists are involved in the DRG management in terms of drug safety, effectiveness, and economic evaluation in the hospital. They can assist in the use of clinical drugs, supervise the rational use of drugs, review the drug use out of DRGs, participate in the development of medication regimen of clinical pathways, pre-review prescriptions using drug use review software, standardize physicians' prescriptions, so that they ensure the scientific, rational, and economic use of drugs in clinical practice and realize the function transformation of pharmaceutical science and the value of pharmacists.

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是控制醫療費用不合理增長、建立公立醫院運行補償新機制、推進分級診療促進服務模式轉變、實現醫-保-患三方共贏的重要手段[1]，為醫院控制醫療服務成本、提升醫療服務質量提供有效保障[2]。加強藥品管理，推進合理用藥是醫院藥品管理工作的重點內容[3]，臨床藥師是醫院合理用藥管理的重要成員，可借此機遇轉變觀念與角色定位，主動作為，發揮專業特長，以臨床用藥合理性和經濟性等為出發點[4]，積極參與醫院DRG付費管理，最終發揮藥師作用和價值。

加強合理用藥管理

1.輔助用藥監管。加強輔助用藥臨床應用管理是控制公立醫院醫療費用不合理增長的明確要求，是減輕患者就醫負擔和維護人民健康權益的重要舉措[5]，而臨床輔助用藥不合理使用情況仍較普遍[6]。自2015年以來，國家到地方各級部門均要求對輔助用藥從采購到臨床使用進行全方位監管。我院遵循政策，于2017年從全院使用金額排名前列的藥品中，充分考慮藥物特征以及臨床治療必需性等因素，制定出重點輔助用藥監控目錄，共28個品規，涵蓋抗菌藥物、補益類中成藥、質子泵抑制劑、營養性藥品和非治療輔助性藥品等。臨床藥師利用循證藥學工具，采用文獻復習法，重點整合臨床診療指南、藥物臨床應用指導原則、藥品說明書等技術標準，從適應癥、用法用量、用藥療程、禁忌癥、配伍禁忌以及不良反應等多方面建立輔助藥品的藥物利用評價標準，并經與臨床專家討論確定后，將標準公示于內網和進行臨床宣貫，同時每季度對使用病例進行抽查和反饋。2020年1月至6月醫院輔助用藥占藥品總收入比在4%以下。

2.處方/醫囑點評和持續改進。2007年《處方管理辦法》第四十四條和2011年《醫療機構藥事管理規定》第二十條分別從處方點評制度和臨床用藥監測、評價和超常預警制度上要求進行處方/用藥醫囑點評和干預[7-8]。臨床藥師2020年1月至6月共點評門診普通處方48412份，門診抗菌藥物處方7989份，麻醉處方2589份；住院抗菌藥物醫囑1748份，一類切口圍手術期抗菌藥物使用病歷694份，二類切口圍術期抗菌藥物使用病歷1553份，三類切口抗菌藥物使用病歷69份，住院普通醫囑403份，住院癌痛藥物醫囑271份，全院用藥金額前十排序藥品動態監測100份。臨床藥師對發現的不合理用藥問題進行匯總分析，提交醫院處方點評專家組討論后公示于院內網，同時反饋至當事醫師(共83人)和科室行政主任，責成當事醫師和科室進行學習和整改，并上報醫院質改科進行科室管理指標考核以及當事醫師醫療積分扣除。同時，臨床藥師進入病區宣傳貫徹藥物合理用藥知識以及對該科室存在的不合理用藥進行講解。最終確保我院門急診處方合理率98%以上，住院醫囑合理率95%以上。

3.超出支付標準DRG病組用藥方案審查。醫院醫保管理辦公室定期組織審查嚴重超出支付標準的DRG病組病例，其中臨床藥師負責用藥方案合理性審查，重點審查用藥指征、用法用量和療程等，尤其注意輔助藥品的使用是否合理。檢查結果最終由醫保辦公室反饋至臨床科室，并做出相應的處罰措施。

4.參與臨床藥物治療工作。醫院現有專職臨床藥師9人，其中6人持有國家臨床藥師崗位培訓證書和師資證書，參與ICU、呼吸與危重癥醫學科、肝膽外科、心血管內科、放療科、腎內科、神經內科和胃腸外科等病區的日常臨床診療，主要工作內容為參加查房、疑難病例討論和會診、患者用藥教育、醫護患用藥咨詢、醫囑重整和重點患者藥學監護等。在為醫師提供用藥建議或協助優化治療方案時，臨床藥師兼顧藥物安全性、有效性和經濟性，以醫保范圍內的基本藥物為主，提出最佳用藥建議。如患者因消化道出血需靜脈輸注質子泵抑制劑治療，醫院現有靜脈用質子泵抑制劑奧美拉唑(國產)(日費用20.09元，醫保乙類，基藥)、奧美拉唑(進口)(日費用77.78元，醫保乙類，基藥)、泮托拉唑(日費用29.37元，醫保乙類，非基藥)，在無聯合用藥禁忌情況下，優先推薦奧美拉唑(國產)。

利用信息化技術保障和監督用藥

1.臨床路徑制定。臨床路徑是兼顧醫療質量管理和效率管理的重要方法，通過建立標準化治療模式規范醫療行為，減少隨意性，有利于疾病同質化管理，提高診療效果和救治質量，可以保證DRG良好運行[9]。在制定臨床路徑中藥物治療方案時除了優先突出治療藥物的安全性、有效性以及醫保和基本藥物等管理屬性外，同時也需要最大限度提升診療成本效益和節約醫療資源。因此藥師在協助制定和審核臨床路徑時，需要運用循證藥學以及藥物經濟學方法確定最優的藥物治療方案。截止2020年8月，臨床藥師已參與全院19個科室61個臨床路徑的制定和審核工作，為這些疾病的同質化管理和費用控制提供了可靠的藥學技術保障。

2.利用合理用藥軟件規范用藥行為。在醫生端嵌入合理用藥軟件，臨床藥師根據藥品說明書、調劑部門和審方中心登記的常見差錯處方/醫囑和爭議性處方、處方/醫囑點評發現的常見不合理用藥、參與臨床藥物治療過程中發現的不合理用藥和用藥警示、診療指南以及醫院管理要求等建立不同級別的用藥規則并實時更新和維護。在這些合理用藥規則中，4級和5級合理用藥規則只向醫師提供警示信息而不限制醫囑保存，醫師可對規則進行判讀而決定是否修改醫囑；8級合理用藥規則不僅提供警示信息而且須強制修改為正確醫囑。至今共建立6000余條管理規則和藥品規則，內容涉及特殊人群用藥(如妊娠期、兒童禁用藥)、適應癥、用法用量、配伍禁忌、療程、藥物/食物相互作用、處方/醫囑權限、重復用藥、過敏等，進而從臨床用藥的各個環節規范了醫師的用藥行為和保障了用藥合理安全。

3.處方/醫囑前置性審核。醫院自2018年開始實行住院醫囑審核，后逐漸推廣至全病區和門診前置性審方。藥劑科培養有專職審方藥師3人，經浙江省審方藥師培訓后取得《處方審核藥師培訓崗位證書》；整個審方團隊由專職審方藥師和臨床藥師組成，其他藥師也經浙江省《審方能力訓練營》系統化學習并考試通過。利用合理用藥軟件初篩結合審方藥師人工審核的模式，審方團隊重點對初篩出來的醫囑進行適宜性審核，保障了安全合理用藥。

保障醫院藥品結構合理化

醫院藥品供應是合理用藥的前端，建立動態調整機制、藥品評價和遴選機制可促進醫院藥品結構合理化，進而保證治療效果、降低藥物治療費用、減少藥物濫用和藥源性疾病發生。臨床藥師可在醫院藥事管理與藥物治療學委員會(以下簡稱藥事會)專家調整醫院藥品目錄時提供詳細的藥品信息和臨床用藥信息，這樣便于他們做出抉擇。(1)新藥引進前評價。醫院共有4名臨床藥師分別擔任藥事會下設的抗感染藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物和腸外營養藥物專家組成員，參與對應藥物的新藥引進前評價；2名臨床藥師擔任藥事會秘書，負責除上述藥品外的新藥引進前評價。評價時，重點整理新申請藥品和本院在用同類藥品的規格、單價、用法用量、日費用、醫保、基藥、指南推薦優先級別以及其他優缺點比較等信息。評價表見圖1。(2)新藥引進后評價。臨床藥師對新引進藥品臨床使用過程進行評價，評價內容包括藥品使用情況(含使用量、金額和主要使用科室)、用藥疏失例數、抱怨情況、不良反應、不良品率及臨床使用評價(用藥成效、合理率)等，評估表見圖2：①新引進高危藥品和上市5年內新藥每月評估，連續6個月；若評價期內出現2例以上嚴重不良反應，提前上藥事會討論；②上市大于5年藥品，每3個月評估，連續6個月；若評價期內出現一般不良反應5例以上或嚴重不良反應2例以上，提前上藥事會討論。(3)醫院常規供應藥品使用信息。重點收集發生嚴重不良反應、存在共性不合理用藥等信息。上述信息提交藥事會，經藥事會專家討論后，做出限制處方權、適應癥或淘汰決定，如硫辛酸注射液存在較大濫用風險，限定適應癥為“糖尿病周圍神經病變”，限定處方權限為“內分泌科醫師開具”；富馬酸伊布利特注射液因發生嚴重心臟不良反應，限定“僅心血管內科醫師開具醫囑，并在心電監護下使用”；小兒咳喘靈口服液因規格問題導致5歲以上兒童日用量需1盒，且單價較高，給予淘汰。

圖1 新藥引進前評價表

圖2 新藥引進后評估表

總結

隨著醫療改革的推進，醫院藥學需要實現服務模式和工作中心的轉變，逐漸從“以藥品為中心的保障藥品供應”的服務模式轉變為“以患者為中心的合理用藥”服務模式。藥師可通過發揮專業特長，以多種形式促進臨床安全性、有效性以及充分考量經濟性，切實參與醫院DRG管理，進而逐步實現工作模式的轉變和自我價值的體現。