院前急救預通知對卒中患者溶栓及愈后的影響分析

□ 張蓋 ZHANG Gai 周波 ZHOU Bo 陳茂華 CHEN Mao-hua 張豪 ZHANG Hao 葉侃 YE Kan 戈大海 GE Da-hai

Objective To explore the effect of pre-hospital notification process (PNP) on shortening the onset to needle time (ONT) and door to needle time (DNT) and improving the neurological prognosis in acute ischemic stroke (AIS) patients accepting intravenous thrombolysis (IVT).Methods The data of clinical treatment and time of IVT in the AIS patients were retrospectively collected. The patients were divided into PNP group and Non-PNP group. The two groups were compared for ONT, DNT, neurological prognosis to reveal the influence of PNP. A total of 202 patients were included in the study, and 131 (42.3%) of them got IVT before PNP. Results PNP shortened ONT (146.3 minutes vs. 177.6 minutes), but there was no significant difference in DNT and neurological prognosis between the two groups. Conclusion PNP can shorten ONT of the patients.

中風是國人死亡的首要原因[1]，使用重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)進行靜脈溶栓可以明顯改善窗口期內(nèi)的急性缺血性中風患者(Acute ischemic stroke, AIS)的臨床結(jié)果，然而溶栓效果取決于患者發(fā)病后的時間長短[2]。中國國家卒中注冊研究結(jié)果顯示，2011年中國只有大約2%的急性缺血性中風患者接受溶栓[3]。由于時間窗口期窄，美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會建議患者一旦發(fā)生腦卒中，第一時間呼叫救護車，通過救護車送院而非自行送院[4]。使用救護車轉(zhuǎn)運卒中患者能使患者在院前得到更多的醫(yī)療救治，急救人員也可以在患者到達卒中中心之前通知醫(yī)院做好準備。研究表明，與沒有預先通知而直接將患者送到醫(yī)院急診科(ED)相比，預先通知接診醫(yī)院可以為中風患者提供更及時的住院和護理[5]。然而由于院前急救設施和急救流程差異使其難以全面實施。中國只有8.9%的急性缺血性中風病人通過急救醫(yī)療服務(EMS)到達醫(yī)院[6]。

溫州市急救中心自2017年啟動了卒中患者院前通知項目，與全市卒中中心開展院前疑似卒中預通知，本研究的目的是確定院前通知與急性腦卒中患者起病-溶栓時間(onset to needle time，ONT)的減少、入院-溶栓時間(door to needle time，DNT)的減少和神經(jīng)系統(tǒng)預后的關系。

對象與方法

1.研究對象。溫州市2017年1月至2020年8月經(jīng)救護車轉(zhuǎn)運接受靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)救護車轉(zhuǎn)運至卒中中心并接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓。排除標準：①經(jīng)院內(nèi)影像學診斷排除腦卒中；②預后失訪；③數(shù)據(jù)不完整；④存在溶栓禁忌癥。

2.資料收集。收集患者的基線資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)史、基礎生命體征、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)等。院前時間點包括派車時間、出車時間、平均反應時間、現(xiàn)場時間、送院時間。時間追蹤主要記錄發(fā)病-溶栓時間和入院-溶栓時間。

3.靜脈溶栓治療方法。靜脈溶栓治療采用rt-PA，溶栓劑量參考相關指南[7]。rt-PA：0.9mg/kg，最大劑量為90mg，10%于1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%于1小時內(nèi)微泵推注。

4.院前卒中預通知。溫州市急救中心從2017年啟動卒中院前通知項目以來，與全市卒中中心開展院前院內(nèi)疑似卒中預通知，院前急救醫(yī)生與卒中中心醫(yī)師聯(lián)合組建卒中微信群，院前急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或者救護車上對疑似急性卒中患者進行FAST(Face Arm Speech Time)評分或者中風1-2-0[8]評估，電話呼叫卒中中心或者通過微信將患者信息及簡要病史傳至卒中院前通知群，卒中中心收到信息后啟動卒中病人接診流程。通過救護車送院但未實施PNP則在病人達到急診后，由卒中中心開始啟動病人接診流程。

5.患者臨床改善評價。患者經(jīng)過靜脈溶栓72小時后重新評估NIHSS評分，評分下降定義為臨床改善良好，評分持平或上升定義為未改善。

6.統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.預通知組與無預通知組基線資料比較。與無預通知組相比，預通知組高血壓患者的比例更高(p＜0.05)，見表1。

表1 預通知與無預通知組基線數(shù)據(jù)

2.預通知與無預通知組院前時間節(jié)點及追蹤比較。與無預通知組相比，預通知組起病-溶栓時間更短(p＜0.05)，見表2。

表2 預通知與無預通知組院前時間節(jié)點及追蹤比較

3.預通知與無預通知組溶栓后臨床改善比較。與無預通知組相比，預通知組基線NIHSS和溶栓后72小時NIHSS差異無統(tǒng)計學意義，臨床改善差異也無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 預通知與無預通知組溶栓后臨床改善比較

討論

急性腦卒中患者進行早期溶栓治療具有高度的時間依賴性，越早進行溶栓，獲益越大，每提早1分鐘進行溶栓，就可以減少190萬個腦細胞死亡，每提前1分鐘開始溶栓，就可減少1.8天死亡或者致殘?zhí)鞌?shù)。時間延誤是急性腦卒中患者不能進行溶栓治療的主要原因，發(fā)病高峰時間在睡眠中更進一步加劇延遲[9]。本研究發(fā)現(xiàn)院前急救通過預通知能夠明顯縮短急救腦卒中患者ONT時間(146.3分鐘vs177.6分鐘)。鐘旗等[10]在廣西河池市對57例腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，院前啟動預通知程序可以顯著縮短腦卒中患者的ONT時間，zhang等[11]在對杭州市182例腦卒中患者的回顧性研究中也有類似的結(jié)論。

國外研究發(fā)現(xiàn)通過移動卒中單元，以救護車為載體，裝配小型移動CT、相關檢驗設備、檢測設備及信息化支持系統(tǒng)，將急性缺血性中風的檢查、CT的診斷、溶栓治療、監(jiān)測融為一體可明顯縮短DNT，提高發(fā)病后1小時內(nèi)溶栓患者的比例[12]。院前預通知也可以縮短患者入院后的DNT[13]，本研究中本地模式的院前腦卒中疑似患者的預通知并不能縮短DNT(62.9分鐘VS 58.2分鐘)，Ying Xian等[14]得到相似的研究結(jié)果，這可能與本地區(qū)的院前急救預通知模式跟規(guī)范的移動卒中單元預通知存在一定差距，特別是小型移動CT的缺失對DNT的影響較大，Alexandra L. Czap等[15]證實移動中風單元計算機斷層血管造影術大大縮短了門到穿刺的時間。本地區(qū)負責院前急救的主要醫(yī)務人員為院前急救醫(yī)師，來源大部分為流動醫(yī)師，專業(yè)分布廣，極少為神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科等專業(yè)醫(yī)師，在腦卒中的專業(yè)評估和與病人的溝通上都與專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師存在較大的差距，針對院前急救醫(yī)師的專業(yè)腦卒中培訓是一項有效的解決策略[16]。在提高腦卒中患者院前急救預通知內(nèi)容的準確性和專業(yè)性上，移動可視化交互視頻可以讓卒中中心的神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師提早介入診療，基于5G網(wǎng)絡技術的移動卒中單元的出現(xiàn)是一種可行性的方案[17-18]。本地區(qū)PNP的啟動主要是為卒中中心的卒中團隊做出預警，提早調(diào)動卒中團隊做好接診準備。本地區(qū)卒中中心已經(jīng)在急診配置卒中團隊，不需要從其他病區(qū)抽調(diào)團隊成員也可能為DNT時間無明顯差異的原因。

在本研究中，患者經(jīng)過靜脈溶栓72小時后重新評估NIHSS評分，評分下降定義為臨床癥狀改善良好，評分持平或上升定義為未改善。PNP組與非PNP組臨床好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(85.5% VS 87.3%，p＞0.05)，Sin Kyu Kim等[19]研究中，PNP并未改善90天神經(jīng)功能結(jié)局，張美霞等[20]研究表明PNP可以改善腦卒中患者臨床預后，但是都存在研究組案例較少，分組不均質(zhì)等原因，針對PNP是否能改善急性腦卒中患者臨床預后需要大量臨床研究。

本研究存在著局限性，包括樣本量小和潛在的選擇偏倚，研究僅關注于接受IVT的患者，不清楚院前通知對未接受IVT的患者的影響。所有疑似腦卒中并經(jīng)EMS轉(zhuǎn)診的患者需進行長期觀察和進一步驗證。無論如何，本研究結(jié)果對指導我們探索一條規(guī)范的院前腦卒中患者預通知道路是有意義的。

本研究結(jié)果表明，PNP的參與縮短ONT的時間，卻未能縮短DNT的時間，也未能改善靜脈溶栓患者的預后。完善院前急救體系，建立基于5G技術的移動卒中單元等措施對縮短ONT、DNT和改善缺血性腦卒中患者預后將發(fā)揮至關重要的作用。