基于價值流分析優化急性缺血性腦卒中治療流程的實踐與探討

□ 王仙偉 WANG Xian-wei 王敏霞 WANG Min-xia 李萍 LI Ping 楊海 YANG Hai 陳姬雅 CHEN Ji-ya

Objective To introduce value Stream method into the flow management of intravenous thrombolysis and endovascular treatment for analysis and optimization of current process, so as to improve key medical service flow. Methods The flow before and after intravenous thrombolysis and endovascular treatment for acute ischemic stroke was optimized and the clinical effect was evaluated. Results From April to September 2020,a total of 127 cases of intravenous thrombolysis and 69 cases of endovascular treatment were completed in the hospital. After the optimization,Door-to-needle time (DNT) was shortened from 62.7±34.5min to 36.9±20.7min, onset-to-puncture time (OTP) was shortened from 336.2±74.8min to 261.4±67.5min, and the rate of intravenous thrombolysis and endovascular treatment for AIS within 6 hours of arrival was improved from 53.67% (7.52%) to 91.83% (26.65%). Conclusion The application of value stream obviously shortens DNT and OTP, improves the rate of intravenous thrombolysis and endovascular treatment of AIS in the hospital, improves the treatment capacity for ischemic stroke patients, and reduces the disability rate of patients and social burden.

腦卒中是神經內科常見的急重疾病之一，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和高經濟負擔等特點[1]。早期靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)及血管內治療(endovascular treatment，EVT)是急性腦梗死最有效的治療措施，越早治療，患者梗死血管的再通率越高，神經功能恢復也越好[2-4]，因此，規范與優化靜脈溶栓及血管內治療流程對提高急救效率和質量有著重要意義。本研究將價值流方法引入急診靜脈溶栓及血管內治療流程管理，對相關流程進行分析及優化，改進關鍵醫療服務過程，以進一步提升醫院急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)靜脈溶栓及血管內治療能力。

研究內容與方法

1.研究對象及納入標準。選取醫院2019年10月-2020年9月就診的急性缺血性腦卒中需要靜脈溶栓及血管內治療的患者。(1)發病6小時內如符合IVT適應癥、排除禁忌癥的缺血性卒中患者需進行標準靜脈溶栓治療(發病4.5小時內rt-PA 0.9mg/Kg、發病4.5-6小時內尿激酶100萬-150萬IU靜脈注射)，臨床癥狀改善不明顯(NIHSS評分下降＜4分)或進行性加重患者經家屬同意可橋接EVT治療。(2)發病6-12小時的缺血性腦卒中屬于《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識2017》[4]的患者行EVT治療。(3)發病12-24小時的后循環卒中患者經RAPID軟件評VCBF＜30%＜50ml內患者經家屬同意行EVT治療。

2.方法。在院領導牽頭領導下，成立IVT及EVT院內流程現狀研究小組，成員包括神經內科、急診內科、檢驗科、放射科、麻醉科等各骨干成員，明確各科室成員分工及責任，研究小組成員傾聽一線聲音，查找問題方向，走訪現場繪制現狀流程，記錄優化前即在醫院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓及血管內治療缺陷及服務缺陷爆發點，記錄患者入院到靜脈溶栓、血管內治療手術院內各個流程的時間，根據各個時間節點細化繪制現狀“價值流圖”，見圖1，包括工作時間(process or processing time，P/T)流程中的任務完成所需的實際時間；總流程時間(lead time，L/T)即術前院內所需流程的總時間，是工作時間和等待時間的總和；準確完成率(Percent of Complete and Accuracy C/A)等，對數據進行采集[5-6]，即優化前2019年10月至2020年3月。

圖1 急性缺血性腦卒中(AIS)靜脈溶栓及血管內治療價值流分析圖

根據現狀繪制價值流圖，對急診科、神經內科、麻醉科、放射科等醫生及患者進行訪談，聽取多方意見與建議，探討項目實施過程中價值流與醫療質量提高、醫療安全保障、檢查治療合理性、時間成本控制等過程相矛盾的節點，尤其是患者從急診就診到靜脈溶栓及血管內治療前不必要的等待造成的院內延誤，以及其它嚴重影響血管再通的環節，根據測量結果分析數據、訪談結果、現場流程跟蹤，進一步完善靜脈溶栓及血管內治療的流程，采用5W法(人、機、法、料、測)查找缺陷的根因，調查后如下：(1)人：急診科醫生不能快速判讀急性缺血性卒中，護士未引起重視，采血后未能及時送檢查，檢驗標本接受后未能及時檢查，患者及家屬對溶栓的服務內涵與醫療的擔憂，不能快速決定，家屬對取藥地點不熟悉，買藥時間長，缺乏事件的關注度，對缺血性卒中的管理要求不清楚。(2)機：自動機器繳費流程不熟悉，血標本化驗、CT檢查機器時間長，人工操作環節多，工作效率不高。(3)法：沒有及時開通溶栓綠色通道，檢驗科不能快速有效識別溶栓的檢驗標本，溶栓及血管內治療的談話技巧、方法不科學，叫神經內科會診時間偏遲，急診科護士溶栓藥物配置不熟練，缺乏溶栓的標準流程及質量管理標準與制度。(4)料：記者沒有備溶栓藥物，溶栓資料準備不充分，阿替普酶是根據體重進行用藥，配置方法不熟悉，交班書寫內容不全面，未制定統一的溶栓談話模版。(5)測：流程缺少監控，溶栓實況無法及時性了解。確定主要原因及下一步改進措施，統計分析醫院靜脈溶栓及血管內治療現狀及可進一步探討及改進的時間點，針對核心關鍵科室分析和改進現狀醫療服務價值流圖，(1)急診科：流程規范，開通綠色通道，先抽血送出，血標本標識，卒中小組成員陪同放射CT檢查，急診科靜脈溶栓藥物常規備用，急診護士溶栓藥物全面培訓覆蓋，阿替普酶、尿激酶配置圖譜、制作溶栓流程路徑表單。(2)檢驗科：靜脈溶栓血化驗沒有標識，檢驗科無法識別，不能優先，溶栓患者血標本特別關注識別，快速檢驗及優先，檢驗科設置溶栓血凝套餐，血凝試管貼急標識，3個血標本打包后裝在有醒目提醒貼的打包袋中，方便檢驗科識別。血標本在9∶00-10∶00，16∶00-17∶00氣流使用高峰期，血標本由急診駐守的醫管家送。(3)神經內科：急診識別可疑缺血性腦卒中患者后即啟動流程，第一時間通知神經內科會診，醫生陪同家屬相關檢查，初步跟患者及家屬談話，取得家屬信任加強談話技巧，告知書模版規范，使靜脈溶栓及血管內治療時間緊湊，提高價值與效率，從而設計繪制未來理想價值流圖，見圖2，并按未來理想價值流圖進行持續改進及記錄，即優化后2020年4月至9月。

圖2 急性缺血性腦卒中(AIS)靜脈溶栓及血管內治療理想價值流分析圖

3.主要評價指標。觀察時間截至患者靜脈溶栓及血管內治療后90天，主要評價指標包括患者到達醫院急診至靜脈溶栓用藥時間(Door-to-Needle Time，DNT)、發病至股動脈穿刺成功時間(Onset-to-Puncture time，OTP)、穿刺到再通時間(Puncture-to-Recanalization time，PTR)、6小時內到達急診的AIS靜脈溶栓及血管內治療率、治療后為90天的mRS評分。

4.統計分析。所有數據用均數±標準差、率表示，統計學處理均在EXCEL、SPSS18.0軟件上進行，靜脈溶栓及血管內治療院內價值流的時間采用累計求和方法，定量指標主要用t檢驗或秩和檢驗；定性指標主要用χ2檢驗驗或秩和檢驗，所有統計學檢驗均采用雙側檢驗，p＜0.05為有統計學意義。

結果

1.DNT、OTP、PTR時間結果比較。患者DNT、OTP時間優化后較優化前縮短，且差異有統計學意義(p＜0.05)；PTR時間優化前與優化后比較，差異無統計學差異(p＞0.05)，見表1。

表1 優化前后DNT、OTP、PTR時間

2.在發病6小時內到達醫院，IVT或EVT所占比例比較。急性缺血性腦卒中患者在發病6小時時間窗內到達醫院急診，接受靜脈溶栓的比例從53.67%上升到91.83%，差異有統計學意義(p＜0.05)，接受血管內治療的患者的比例從7.52%上升到26.65%，差異有顯著統計學意義(p＜0.01)，見表2。

表2 優化前后6小時時間窗內IVT或EVT溶栓與治療情況

3.臨床結局比較。主要臨床結局治療為90天的改良Rankin評分(mRS)量表，良好臨床預后定義為90天后的mRS評分≤2分。優化后患者良好臨床預后占58.1%，優于優化前患者的28.5%，兩組間差異有統計學意義(p＜0.05)。

討論

靜脈溶栓是治療時間窗內急性缺血性腦卒中(AIS)最有效的措施，而且越早治療，獲益越多，1995年，美國國立神經疾病和卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)證實對于發病3小時內的AIS使用rt-PA靜脈溶栓是安全、有效的[7]。2009年，AIS患者rt-PA靜脈溶栓的時間窗延長至4.5小時[8]，所以對于發病4.5小時內的AIS均高度推薦rt-PA靜脈溶栓。2015年，關于血管內治療的研究被《新英格蘭醫學雜志》報道[9-13]，開啟了缺血性腦卒中治療的新紀元。這五項研究表明，對于發病6小時內累及頸內動脈或大腦中動脈M1段的急性前循環梗死患者中，EVT為主治療的血管再通率高(約59%-88%)，三個月功能良好率較單純標準藥物治療增加14-31%，患者的臨床預后可明顯改善。因此，規范化靜脈溶栓及血管內治療已成為了近年治療急性缺血性腦卒中(AIS)的里程碑舉措，被國內外各相關指南I級推薦，然而IVT聯合EVT治療特別強調黃金時間窗(6小時內)，如何在減少時間延誤，尤其是院內延誤，更大限度篩選合適的患者給予急性缺血性卒中患者規范的治療變得刻不容緩。

精益管理是醫院管理的發展方向，其核心就是以最小資源投入，把浪費降到最低程度，價值流圖(Value Stream Mapping，VSM)是精益生產理論中的重要工具之一，可以幫助我們找到無價值的部分，分析生產流程中浪費的過程，縮短生產周期，提高生產效率，體現的是一張包含著數據的價值流程圖，顯示產品通過生產到結束的全部活動。基于價值流圖，我們清晰地發現急性缺血性腦卒中的等待時間過長，產生無價值的各個節點及原因，對于急性缺血性卒中，根據醫院的實際情況，建立高效率的綠色通道，通過價值流優化時間窗管理，可以使整個紛繁復雜的價值流，變為一張簡單有序的可視化價值流圖，使價值流中存在的問題發掘出來，發現浪費和非增值的環節，重組和優化各種技術及關鍵的業務流程[14-15]，并進行持續改善的思想，比如卒中團隊的提前激活、血液及頭顱CT檢測的效率性，盡量將靜脈溶栓及血管內治療戰場前移，簡化院內流程，調整診療策略，將醫療質量及關鍵指標管理進行持續的關注及整改，未來理想價值流圖的本質就是在精益管理思想的指導下消除不必要的浪費，縮短院內延誤時間，使得IVT或EVT治療率更進一步提高，患者能在合適的時間內治療，從而完善對于缺血性腦卒中患者的最佳治療手段，讓更多的患者受益，最大限度通過從價值流的角度分析與評價改善自己醫院腦卒中急救體系[16]，縮短了DNT、OTP，提高靜脈溶栓及血管內治療率，減少患者的致殘率及社會負擔，實現患者和醫院雙贏。

本研究意在基于價值流形象地描述醫院急性缺血性腦卒中(AIS)靜脈溶栓及血管內治療的急救流程，細化每一個等待的情況及環節，減少不必要時間的浪費，從而進一步改善IVT或EVT能力的實踐和探索，最終降低AIS的致殘率和病死率。