某公立醫院住院病歷缺陷原因分析及管理對策

□ 沈占英 SHEN Zhan-ying 刑時通 XING Shi-tong 何守玉 HE Shou-yu

Objective To understand the current situation of medical records quality in the public hospital, and to explore countermeasures for improving medical records quality. Methods A total of 1825 medical records from April 2018 to April 2020 in inpatient department of the hospital were selected. The medical records were evaluated according to scoring standard of medical records quality to analyze the defects of medical records and the causes. Results Among the 1825 medical records, there were 1737 (95.18%) grade A and 88 (4.82%) grade B medical records. There were no grade C medical records. There were 527 medical record defects, which were, in descending order of frequency, in progress record, admission record, home page of medical record, medical advice and medical records writing, discharge record, informed consent,auxiliary examination, and in surgery record. In cause analysis of medical record defects, it was found that standardized training for medical records, poor department management and incomplete informatization were more common causes in residents than in attending physicians and those with higher professional titles (p＜0.05). Conclusion The quality of medical records is generally good. However, there are many defects in medical records. It is necessary to strengthen standardized medical record training, legal education, and management and supervision, and to improve information system.

病歷是醫務人員對患者檢查、疾病診斷、疾病治療過程以及疾病發生、發展、轉歸的記錄，包括文字、影像、圖像、病理學結果等資料的總和，既是醫務人員臨床實踐工作總結，也是臨床教學、科學研究的重要材料，以及醫療機構質量管理的體現[1]。病歷是處理醫療糾紛時法律責任的判斷依據，也為患者提供保健檔案、醫療保險依據，還是評估醫療服務治療的方式之一[2-3]。因此，病歷質量對醫療機構服務質量、臨床教育、科學研究、醫院管理等發揮著重要作用，病歷質量管理的重要性不言而喻，有效提高住院病歷質量已成為醫療機構、社會關注的熱點。本文通過選取我院1825份住院病歷，分析其存在的質量問題，探討相應的管理對策，希望為提高住院病歷質量提供參考意見。

對象與方法

1.研究對象。從2018年4月-2020年4月我院住院部15368例出院患者病歷中隨機抽取1825份作為研究對象。

2.研究方法。對隨機抽取的1825份住院病歷依據《住院病歷質量評分標準》進行檢查并評分，評分項目包括病案首頁(10分)、入院記錄(20分)、病程記錄(手術病歷25分、非手術病歷35分)，手術科室相關記錄(10分)，上級醫師查房記錄(10分)、出院記錄(10分)、輔助檢查(5分)，醫囑及病歷書寫(10分)。總分≥90分為甲級病歷，75分≤總分＜90分為乙級病歷，總分≤75分為丙級病歷，其中病歷評分扣分分值最高不超過該項目總分值。在進行病歷質量評分時首先根據單項否決條款進行判定，包括病歷首頁空白、入院24h內無入院記錄、搶救病人無搶救記錄、無麻醉記錄單、無手術記錄、出院患者無出院記錄、死亡患者無死亡記錄、篡改偽造病歷，經上述單項否決條款判定為丙級病歷的不再進行質量評估。若含有3項及以上下列單項否決項時，住院病歷經最后評分為達到乙級病歷的須判定為丙級病歷，這些單項否決項包括：出院診斷填寫錯誤或漏填、血型填寫錯誤、傳染病漏報、入院記錄未在24小時內完成、實習醫生代替住院醫師書寫入院記錄；未能在8小時內完成首次病程記錄、未能在6小時內完成搶救病人記錄、首次病程記錄無病例特點或診斷依據、入院48h內無主治醫師首次查房記錄；病危病重或疑難病人無主/副主任醫師查房記錄、病危患者病情變化未按照要求隨時記錄、無交接班記錄、轉科病人24小時內未完成轉入或轉出記錄、輸血病人無輸血同意書或無簽名；無手術同意書、無麻醉同意書、24小時內為完成書寫手術記錄、無按規定手術應經過審批或授權記錄；產科無新生兒出院記錄和新生兒腳印取樣、違規涂改病歷)病歷判定為丙級病歷；單項否決(乙級病歷)。通過座談會、結構訪談等形式對103名臨床醫師有關住院病歷缺陷原因的調查，其中包括44名主治及以上職稱醫師，59名住院醫師。

3.統計學分析。文中住院病歷等級、病歷質量缺陷統計數據均由EXCEL錄入，計數資料采用例數(百分比)表示，經SPSS22.0軟件進行統計分析，采用描述性統計方法，臨床抑制住院病歷缺陷原因分析比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.住院病歷質量分布情況。1825份住院病歷評定結果顯示其中甲級病歷1737份，占95.18%，乙級病歷88份，占4.82%，無丙級病歷，見表1。

表1 住院病歷質量[n(%)]

2.住院病歷缺陷分布情況。1825份住院病歷中檢查出病歷缺陷527項，其中入院記錄缺陷、病程記錄缺陷構成比較大，分別為20.68%、26.00%，手術記錄缺陷構成比最低為3.42%，見表2。

表2 住院病歷缺陷

3.住院病歷缺陷原因分析。對住院病歷缺陷原因調查分析顯示，主要原因集中在臨床醫師工作強度大導致書寫病歷時間少、缺乏病歷重要性認識、缺乏病歷規范化書寫培訓、科室管理缺位以及信息化不完善，其中主治及以上職稱醫師和住院醫師在缺乏病歷規范化書寫培訓、科室管理缺位以及信息化不完善方面比較，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表3。

表3 住院病歷缺陷原因[n(%)]

討論

病歷不僅是臨床醫師的醫學基本知識、理論及技能的客觀體現，還是臨床醫師的法律意識、責任心表現，病歷書寫質量及其管理質量在醫療機構管理工作中占有重要地位[4]。病歷除了能反應臨床醫師基本醫學技能、醫療質量之外，還可用作醫學院教學案例、科學研究的基本資料[5]。隨著近年來醫患關系的緊張，病歷的作用已經不僅局限于醫療服務質量、醫師基本技能體現，已逐漸成為糾紛處理、交通事故鑒定、醫療保險賠償等重要事件的支撐依據，如《醫療事故處理條例》中明確表示患者有權復印或復制病歷，即病歷可作為醫患雙方進行維權、侵權糾紛的重要依據[6]。王敏等[7]研究顯示輸血病歷是科學、合理、安全、有效臨床輸血的重要保證。病歷書寫質量、質量管理不僅對整個衛生體系質量評價有舉足輕重作用，還是解決醫患糾紛、維護權益的重要依據。

1.住院病歷質量主要問題。本文通過隨機抽查本院2018年4月—2020年4月8個科室的住院病歷1825份，按照《住院病歷質量評分標準》對住院病歷質量進行評定，其中1737份甲級住院病歷，占95.18%，88份乙級住院病歷，占4.82%，無丙級住院病歷，說明本院住院病歷質量表現良好。但對其缺陷統計發現527項病歷存在缺項，涉及病程記錄、入院記錄、病案首頁、醫囑及病歷書寫、出院記錄、知情同意、輔助檢查、手術記錄。徐莉等[8]研究表明浙江省病歷書寫質量現狀表現為診斷不明確、診療知情和病情談話內容寫作不規范、病程記錄與入院記錄有重復等。陳燁等[9]人在研究腫瘤化療病歷現狀中發現，腫瘤化療病歷存在患者禁忌癥記錄、化療藥物應用記錄、化療后療效記錄不完整以及病歷書寫不規范等問題。本研究發現本院住院病歷也存在相似問題，具體如下：

病程記錄缺陷主要表現在記錄分析討論不充分，診療計劃不全面、不具體或使用套話書寫，患者病程記錄過于簡單，缺乏對患者病情變化分析、判斷以及相關具體處理意見。重要治療措施、操作記錄不規范或不完整，修改診斷時，修改理由描述不清楚或未作說明。階段小結書寫不規范或漏寫，上級醫師查房分析意見記錄描述過于簡單，會診記錄書寫不規范，缺乏確診難度大或者治療療效不確切的患者病歷討論。入院記錄缺陷主要表現在主訴表述不規范，主訴過長或缺少患者的突出癥狀、部位、時間，主訴與現病史不相符或現病史分析描述較少。患者現病史的主要癥狀描述過于簡單或不完整，描述層次邏輯性不強，無法反映疾病的演變情況，缺少與本次入院治療有關的陰性癥狀診斷以及鑒別診斷相關的陽性/陰性資料或體征。患者疾病轉歸情況描述不全面，院外體檢、診斷及治療史描述不清楚。患者既往史、家族史、個人史、婚姻史、生育史、女性月經史填寫不完整或漏填，體格檢查缺乏診斷陰陽性體征記錄，檢查記錄不準確或漏填/表格病歷漏填或錯填項。入院初步診斷、修正診斷書寫不全，入院初步診斷主次順序錯誤或者次要診斷有遺漏。

病案首頁缺陷表現為病歷首頁填寫不完整，涉及項目填寫不全或填寫不規范、手術時間錯填或漏填、診斷符合情況未按照實際情況填寫，手術愈合情況填寫不明確或漏填，隨診及隨診期限未按照實際情況進行填寫，患者姓名、聯系方式書寫不清晰。朱錦麗等[10]研究也顯示某市二級以上醫院病案首頁存在首頁數據質量欠佳、錯填、漏填等缺陷。徐萍等[11]對29432份病案書寫質量的分析研究顯示其首頁缺陷份數較多，醫患溝通記錄及知情同意書信息不完全。

醫囑及病歷書寫缺陷主要表現為病歷中存在錯別字，字跡不清楚導致關鍵字無法辨認，醫學術語運用不規范，輔助檢驗與檢查結果抄寫錯誤，醫生簽名辨認較為困難。出院記錄缺陷主要表現為患者出院/死亡記錄缺項或者記錄內容不完整，患者出院時癥狀及體征記錄不完整或缺失，患者出院時治療效果、病情轉歸情況的描述不清楚或漏填，未詳細寫明患者出院時所攜帶藥物(藥名、用藥劑量、給藥方式等)。知情同意書缺陷主要表現為對待特殊檢查的溝通記錄、知情同意書完成程度欠缺，未按照規定的要求填寫。輔助檢查缺陷主要表現患者的檢測報告單、化驗單的粘貼操作不規范或標記不規范，未記錄患者住院48小時以上缺血或尿常規檢驗結果，患者病歷中的檢驗記錄與粘貼報告單不相符。手術記錄缺陷主要表現在缺乏術前小結，術后第一天主管醫師查看病人記錄描述簡單，術后三天連續病程描述不規范或不完整。

2.住院病歷缺陷原因分析。在對1825份住院病歷質量評估的同時，通過座談會、結構訪談等形式對103名臨床醫師就住院病歷缺陷原因進行調查，103名臨床醫師中44名主治及以上職稱醫師，59名住院醫師。工作強度大導致書寫病歷時間少、缺乏病歷重要性認識、缺乏病歷規范化書寫培訓、科室管理缺位以及信息化不完善等是住院病歷缺陷的主要原因。結果還顯示，住院醫師在部分缺陷原因所占比例均高于主治及以上醫師，可能是與書寫病歷記錄中住院醫師構成比較高有關，但無論是主治及以上醫師，還是住院醫師，均體現出了工作強度大導致書寫病歷時間少、缺乏病歷重要性認識、缺乏病歷規范化書寫培訓、科室管理缺位、信息化不完善是導致病歷書寫存在缺陷的重要因素，說明需要加強相關素質培訓和管理制度。張延麗等[12]的研究表明病歷書寫質量與醫務人員的法律意識有關，電子病歷管理模塊需要加強。

大部分臨床醫師表示工作強度大，工作時間普遍偏長，導致患者病歷書寫時間相對較少，患者數量大、臨床周轉速率較快、科室管理缺位，導致重手術輕病例的觀點不能及時糾正；部分臨床醫師缺乏自我保護意識，對病歷重要性認知程度不夠深刻，在病例書寫時容易出現類似錯別字的低級錯誤和形式方面的病歷缺陷。一份病歷需要經過住院醫師、主治醫師、副主任醫師、科主任多人審核簽字，但在實際情況中由于臨床醫師負責的事務繁雜，其中上級醫師不僅需要承擔醫療、教學、科學研究，還需承擔科室檢測管理等任務，導致對病歷指導、審查、修改等質量控制時間相對減少，未能做到層層把關，影響病歷質量。

部分臨床醫師的知識過于專業化，缺乏對本專業相關之外的疾病診斷臨床經驗，不能快速給出診斷與治療方案。此外，患者病歷多數是由低年資的醫師書寫完成，病歷書寫經驗相對較少，缺乏對疾病進展過程的系統認知，導致書寫病歷內容邏輯性欠佳，加上平時臨床工作任務量較大，存在焦躁情緒，需要提高臨床醫師的專業素質以及病歷規范化書寫培訓。標準環節管理為醫院質量控制的重要組成之一，貫穿醫院質量管理整個過程。監管檢查人員有限，病歷人數較多，患者病歷只能抽查小部分進行檢查，缺乏對各專業的知識的了解，只能對病歷質量形式及制度等方面進行把關，而對內涵質量的把關控制力度明顯減弱。

病歷檔案信息化完整化有利于提高甲級病歷合格比例，為醫務人員工作高效完成病歷提供有利支持。利用模板書寫，可以讓病歷書寫更加完整與規范，避免紙質病歷自由化、書寫潦草、缺項、漏頁及模糊不清楚等問題，及時提醒督促醫務人員按時、保質完成病歷歸檔，提高甲級病歷比例。病歷信息化不完善，則會增加醫務人員的工作量，不利于病歷質量提升。

3.住院病歷管理對策。醫師自身責任性不強、科室檢查不嚴、管理部門培訓不到位是影響病歷質量的主要原因[13]。陳麗君等[14]在對某腫瘤專科醫院不同科室的病案質量缺陷分析中認為應加強醫務人員培訓，同時通過病歷電子信息化增強病案質量監控與層級質量管理。增強臨床醫師醫療法律、法規相關的制度培訓，促進臨床醫師明確自身職責，增強法律意識及觀念，以真實、客觀、準確的正確態度書寫病歷，增強其有關法律的自我保護意識。開展病歷相關資料的書寫培訓工作、不同專業學科知識講座，務必讓醫務人員掌握相關的醫學知識，有利于提高病歷的內涵質量。定期開展醫療糾紛案例討論會，通過真實醫療糾紛案例警示醫務人員書寫病歷資料需要認真對待，防止因病歷書寫不及時、錯記、漏記等在醫療糾紛中的支持證據不足事件發生，警示病歷質量的重要性。定期展評優秀病歷書寫案例，分析討論病歷書寫缺陷問題，幫助臨床醫師規范書寫病歷。完善醫院病歷信息化，形成模式化的病歷書寫模式，減少病歷書寫不規范化、自由化、字跡不清楚等缺陷。

完善病歷質量監控體系，病歷質量實行連帶責任，出現因病歷書寫的醫療糾紛或病歷質量不合格，相關審核人員需負連帶責任并給予相應的懲罰(績效考核)。王廣萍等[15]認為應該加快電子病案信息化進程，實施崗位追責制度，以提高病案書寫質量。相關職能部門需要建立病歷質量反饋制度，定期對病歷質量進行評估并進行全院通報，將反饋結果發送到各個科室，對存在的問題進行限期改正。不定期檢查各科室臨床醫師盡職盡責情況，上級醫師對下級醫師病歷審查的每一個環節均審查簽字。各個科室之間開展病歷質量評比大賽，加重質量差病歷懲罰力度，增加甲級病歷獎勵，通過自我檢查、科室監控、院級監控，從而加強病歷質量的管理力度。

綜上所述，住院病歷不僅是醫務人員的職責，也是醫院管理質量的體現。客觀、及時、準確且完整的病歷是醫療高質量、安全的重要保證，高質量病歷不僅需要能增強醫務人員的自我法律意識和專業素養，還需要提高整個醫院管理監控系統作用，降低乙級病歷發生率，杜絕丙級病歷，有利于病歷質量和醫療質量的不斷改進。