護理領域患者報告結局的研究熱點分析

□ 張魯敏 ZHANG Lu-min 顧芬 GU Fen 任皎皎 REN Jiao-jiao 范蓓蓉 FAN Bei-rong 陳劉鶯 CHEN Liu-ying 虞蓉蓉 YU Rong-rong

Objective To analyze the current situation and focus of patient reported outcome in the field of nursing in foreign countries, and to provide reference for the domestic researches in this field. Methods The literature in patient reported outcome were searched in PubMed database up to September 30, and word frequency and co-word clustering analysis were conducted. Results A total of 225 articles were included in the analysis and 4 groups of subject words were generated from systematic clustering and double clustering. The focus of nursing researches was on health-related quality of life, measurement tool of patient reporting outcome, self-report pain outcome. The researches also explored the consistency of patient reported outcome and nurse evaluated outcome, nurse involvement in the development of patient self-report measurement tools, and the feasibility and acceptability of nurse intervention based on patient report. Conclusion The researches of patient reported outcome in nursing field is currently in the development stage. It is practical and acceptable for nurses to pay attention to the self-report of health-related quality of life and efficacy of cancer patients and the development and selection of methods and tools for children reported outcomes, and to lead interventions based on patient reported content.

隨著信息技術發展，人們越來越重視健康醫療大數據的構建及共享，然而臨床實踐產生和錄存的數據多為醫務人員評估的患者健康信息、客觀的實驗室指標、影像學結果等，忽略了患者的體驗，即患者自我報告數據[1]。有研究證實，單獨使用臨床客觀指標，可能會高估醫療干預措施對患者的有效性，并低估疾病對患者個體的影響，繼而其預后和生活質量受到影響[2]。患者報告結局(Patient-reported outcomes，PROs)可能是唯一可行的終點[3]，可作為大數據采集的補充，這一理念是由美國食品藥品監督管理局在2002年提出的，用以描述患者健康狀態有關的信息。患者報告結局已成為近年來國內外學者高度關注的熱點之一。護理人員作為臨床醫療照護中最主要的傾聽者之一，與患者報告的結局密切接觸，國外護理領域患者報告結局應用較早，取得良好效果。本研究采用文獻計量分析法，對PubMed數據庫中的相關文獻進行分析，探討國外患者報告結局在護理領域的研究熱點和發展趨勢，為國內深入開展此類研究提供借鑒。

資料與方法

1.檢索。選取PubMed數據庫進行檢索，該數據庫由美國國家醫學圖書館研制，是世界公認最重要、最權威及使用率最高的生物醫學文獻數據庫之一，它更新及時、文獻量大、功能齊全，能滿足本研究需求。

2.檢索策略。采用主題詞檢索策略，為確保檢索結果的專一性和精準性，在《醫學主題詞表》(MESH)中查找規范化的患者報告結局相關主題詞，發現在2017年Patient Reported Outcome Measures已 被MeSH收 錄，Patient Reported Outcome定義：Assessment of the quality and effectiveness of health care as measured and directly reported by the patient。以“patient reported outcome”作為檢索詞，布爾邏輯運算符構建檢索式：(patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*))。檢索至2020年9月30日，文獻類型和語言不限，檢索出文獻共計290篇。納入標準：①醫學領域的與護士、護理相關的；②內容完整、主題明確。排除標準：①僅為質性分析，無患者報告結局內涵的研究；②重復文獻。根據納入、排除標準，剔除不相關文獻，最終納入患者報告結局在護理領域的研究文獻225篇。用XML格式保存文獻題錄，涵蓋題目、作者、時間、期刊、主題詞等等。

3.分析方法。使用Bicomb2.0軟件書目共現分析系統，對PubMed上2014年-2020年相關文獻實施詞頻分析及建立主題詞-副主題詞矩陣，再用SPSS24.0軟件進行系統聚類分析、gCLUTO1.0軟件繪制文獻和主題詞雙聚類可視化山丘圖，結合二者得出研究的熱點。對納入的225篇XML格式文獻進行信息提取和統計分析，對年份、期刊及國家的分布情況進行文獻計量學分析。

結果

1.患者報告結局在護理領域的研究現狀

1.1 年份分布。本研究納入的文獻在各年份的分布量見圖1。患者報告結局從2014年開始在護理領域開展研究，2018年之后文獻量漸多，2019年文獻數量最多，達68篇，2020年文獻量驟降，可能與新型冠狀病毒疫情全球爆發有關。

圖1 PubMed數據庫患者報告結局護理相關文獻的年份分布情況

1.2 期刊分布。本研究顯示，該數據庫收錄的患者報告結局護理領域相關的文獻共在119種期刊上發表，按照布拉德福期刊定律進行核心區、相關區，非相關區分區后，顯示其在3個分區的期刊比為10∶26∶83。第一區即是核心區，包含10種期刊(占總期刊數的8.40%)見表1，其中9個被SCI收錄。根據2020年6月29日公布的影響因子信息，International journal of cardiology影響因子最高，Quality of life research發文量最多。

表1 PubMed中刊載患者報告結局護理相關文獻的核心期刊(n=225)

1.3 國家分布。本研究檢索表明有15個國家開展了患者報告結局護理方面的研究，見表2，居前8的多為發達國家，美國和英國發文量位居前列，共占68.01%(截至2020年9月 30 日 )。

表2 PubMed護理領域患者報告結局發文量排名前8位的國家(n=225)

2.患者報告結局在護理研究領域的熱點

2.1 高頻主題詞。借助Bicomb2.0軟件，提取了文獻中的主題詞-副主題詞進行降序排列(按出現頻次)。為了確保核心文獻收錄的全面性，取累計百分比在54.08%以內的主題詞為高頻主題詞，加以分析，2014—2020年高頻主題詞共33個，最高頻次192，最低頻次8，從而得出患者報告結局在護理領域側重測量工具的開發，開展的對象多為老年人、兒童、腫瘤患者，結局指標則涉及生活質量、對治療效果滿意度評價等。詳見表3。

表3 2014—2020年護理領域患者報告結局文章高頻主題詞

2.2 高頻主題詞聚類分析。利用SPSS24.0軟件，繪制樹狀圖的方法：二分余弦測量、組間連接系統聚類法。本研究結果見圖2。關系密切的主題詞之間相互連接，多個主題詞之間互相連接即可聚成一類團，密切程度與橫坐標距離成反比。

圖2 2014—2020年患者報告結局在護理研究領域高頻主題詞系統聚類分析圖

2.3 高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖。本研究雙聚類可視化山丘圖，見圖3。分為4類時，聚類效果最好，聚類1類山丘頂峰為紅色，表明低類內標準差，研究主題高度一致；聚類2類、0類山丘頂峰為黃色，說明中類內標準差，研究主題分布一般；聚類3類山丘的高度最高，表示其內相似性相對較強。并可見聚類1類山丘的體積最大，指明此聚類的文獻數量為最多。

圖3 2014—2020年患者報告結局在護理研究領域高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖

2.4 聚類結果。系統聚類的聚類結果和可視化山丘圖基本吻合，均得到4類聚類類團，本研究結合兩者進行結果分析。聚類0類含有的主題詞：quality of life(生活質量)、psychology (心理 )、Neoplasms (腫瘤 )、Adolescent (青少年)、Child(孩子)，主要研究內容涉及護理人員在采集受教育程度影響的少年兒童(尤其是腫瘤兒童)在報告結局的方式、工具開發、工具選擇方面的研究，護理人員關注他們的因疾病造成的生活質量和心理的改變，如代表文獻(PubMed唯一標識碼)PMID：31093848[4]，30656534[5]等；聚類1類含有的主題詞：Middle Aged (中年)、Adult (成年人)、Aged (老年人 )、Patient Reported Outcome Measures (患者報告結局測量工具)、Treatment Outcome (治療結果報告)、Patient Satisfaction (患者滿意度)、Severity of Illness Index (病情嚴重指數)、Attitude of Health Personnel (醫護人員的態度)，主要探討由患者報告結果和護士評估的一致性、護士參與或引導患者自我報告結果及測量工具、護士結合報告內容給予護理的可行性及可接受性(包含患者滿意度)等內容，研究對象以成年人/老年人為主，如代表文獻PMID：31776101[6]，29779057[7]；聚類2類含有的主題詞：quality of life (生活質量)、Health Status (健康狀態)、Neoplasms (腫瘤)、Psychometrics (心理學測試)、therapy(療效)，主要內容：護士重點關注腫瘤患者對其自身的健康相關的生活質量及療效方面的自我報告工具，如代表文獻PMID：27637366[8]；聚類3類含有的主題詞有：Pain Measurement (疼痛測量)、Self Repor t(自我報告)，主要為通過護士觀察或健康教育患者自我報告疼痛方面的研究，如代表文獻PMID：29215379[9]，30052072[10]等。

討論

1.患者報告結局在護理領域的研究處于發展階段。自2002年美國(FDA)提出患者報告結局以來，由護士直接參與或主導的相關研究較醫學總體而言起步相對較晚。有研究顯示[11]：醫學領域在2002年即開展患者報告結局相關的研究，逐年遞增，在2019年文獻量達到595篇。本研究根據軟件SPSS24.0曲線擬合結果，表明其在護理研究領域的文獻逐年累積量近似普賴斯(Price)曲線增長，但在2020年出現“斷崖式”下降，從而不符合普賴斯的指數增長規律，醫學領域在該領域的研究亦在2020年提示下降，二者一致。同時，發現患者報告結局在護理相關的文獻總量與其他護理研究領域相比數量較少，但是，仍有研究報道患者報告結局已成為護理領域的研究熱點之一[11]。綜上說明，目前患者報告結局在護理研究領域處于發展階段。從文獻期刊分布分析，其護理領域研究的文獻在第三區期刊中有較多數量，相對分散，結合布拉德福定律分析，提示患者報告結局在護理研究領域尚未達到飽和。當前，美國、英國在該方面的研究較為領先，可能與其較早在醫學領域開展有關。2016年國內學者[12]在PubMed上發表了1篇相關的英文文獻，說明國內在該研究上緩慢且有較大的上升空間，這和國內相關學者的觀點相同[13]。

2.積極關注患者報告結局護理領域的相關研究期刊。本研究顯示發表該研究相關的期刊相對集中，排名前3位的期刊發文量占總發文量的份額高達18.67%，分別為：Quality of life research、Supportive care in cancer、European journal of cardiovascular nursing，他們的研究涉及生活質量，癌癥支持性護理、心血管護理，且在第一區為核心區，International journal of cardiology的影響因子最高，其研究領域為心血管學。進一步分析發文期刊，主要集中在與生活質量、心理及健康狀態相關的方面，這與患者報告結局本身就關注患者的聲音，并自我報告與健康相關的生活質量有關。了解其期刊發文學術動態，關注其活躍的期刊，有助于學習該研究范圍的知識，可進行針對性文獻查閱，并掌握該區域最新的國際研究動態。此外，對活躍期刊的分析也有助于國內關注該研究的護理學者在投稿時進行目標期刊的選擇。

3.患者報告結局護理領域相關研究熱點。通過高頻主題詞聚類分析，將患者報告結局護理研究板塊熱點確定為“健康相關生活質量”“患者報告結局測量工具”和“疼痛自我報告結局”。

3.1 健康相關生活質量。從患者報告結局的內涵出發，健康相關生活質量是其評估的一部分內容，且是研究早期主要的關注內容，因此，也符合本研究中生活質量在高頻主題詞共現圖譜中作為主要節點出現。健康相關生活質量[14]，來源于廣義上的生活質量，但它更多關注個體主觀評價疾病及治療對其身體、精神和社會等方面健康狀況的影響，是健康和醫療服務不可或缺的組成部分。護士不僅需要給予患者醫療上的護理支持，更需要關注病人感受，有研究報道，PROs可以直接評估HIV治療和護理對患者健康相關生活質量(包括癥狀)的影響，以解決HIV感染者對病毒抑制之外的整體需求，增強以人為本的護理[6]；一項前瞻性研究報道[8]，婦科惡性腫瘤并準備進行剖腹手術的(術前)及其術后(6周內)康復的患者以每周1次的電子方式發送給研究護士報告結局，用于評估癥狀和與健康相關的生活質量，根據其報告內容給予幫助，最終證實應用PROs的電子程序使該類患者在術后康復中感到更有力量，進而影響其健康相關生活質量。

3.2 患者報告結局測量工具。患者報告結局措施領域正在迅速擴大，這引起了人們對工具選擇的廣泛關注。 而Patient Reported Outcome Measures(PROMs)并不等同于patientreported outcomes(PROs)，也不是結果測量，它是一種工具或手段，用來測量PROs。PROMs分普適性量表和特異性量表兩種，測量形式包括患者口述、討論、訪談、問卷調查(現場和網絡)等方式，本研究基于PubMed數據庫檢索文獻發現國外相關測量工具趨向電子化，這和GILBERT A[15]的研究結果相同。同時，相對成熟的測量工具已投入臨床應用，并根據收集的患者報告結局來采取護理措施，以檢驗可行性和可接受性。有研究證實：大腸癌護士專家對大腸癌化療患者使用其報告的結局指標，以提供支持治療，使得患者日常生活和心理需求得到滿足[16]；婦科癌癥護理專家根據患者咨詢期間提供的宮頸癌問題問卷收集的數據(連續3個月，每月咨詢)，滿足了醫療照護中未滿足的需求，解決了比平常更多的問題[17]。諸如此類，由PROMs為驅動，以護士為主導，給予支持性治療具有一定的可行性和可接受性，并有待未來更多研究的證實。

3.3 疼痛自我報告結局。患者報告結局應用最普遍的領域，除了腫瘤學、心血管學，還在疼痛板塊應用相對成熟。國際疼痛學會給疼痛定義：由組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。疼痛無臨床客觀評價指標，只是個體的自我感覺，恰好契合患者報告結局的本質。本研究發現其在疼痛領域發展較早，并借助各種測量量表評估各類疼痛程度，均有臨床效果。例如：建議使用患者報告的結局指標來衡量癌癥疼痛，簡短疼痛清單-簡短表格(BPI-SF)具有最強的證據支持其選擇用于測量癌癥疼痛[18]；患者報告的結果測量急性疼痛[10]，視覺模擬量表(VAS)被認為是的可靠指標；頭痛影響測試6項(HIT-6)量表用于評估頭痛的影響和治療結果[19]；患者報告的結果測量信息系統疼痛干擾量表(PROMIS-PI)和遺留疼痛措施進行隨機對照試驗[20]，共有759名參與者，臨床試驗包括患有慢性下腰痛，慢性腰背或骨關節炎疼痛、中風病史疼痛患者，證實該系統的疼痛評估量表應答性好。

小結

本研究利用文獻計量學的方法，總結了近幾年國際上患者報告結局在護理領域研究的現狀，該研究當前正處于發展階段，在多個國家推廣開展，應用范圍大；健康相關生活質量、患者報告結局測量工具、疼痛自我報告結局，以及臨床應用研究是國際相關護理領域的研究熱點，對國內開展其研究具有一定的借鑒作用。同時，本研究也存在一定的局限性，只納入PubMed數據庫收錄的護理相關的文獻，缺失了其他數據庫相關的文獻；以“patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*)”進行檢索也可能造成相關文獻的遺漏，也并未對國內相關文獻進行系統檢索，導致未對比國內外研究情況。綜上所述，在今后進行相關研究時，應擴大數據庫檢索范圍，補充中文數據庫，以完善 PROs在護理領域相關研究的多維度發展。