醫(yī)療廢物規(guī)范化管理實(shí)踐與探討

□ 胡倩倩 HU Qian-qian 陳學(xué)超 CHEN Xue-chao 胡金芝 HU Jin-zhi 馮靜 FENG Jing 畢東軍 BI Dong-jun

For hospital managers, how to apply good management methods to solve problems flexibly is a topic worthy of discussion. Taking a general hospital as an example, this paper introduced the application of on-site management methods. The root causes were explored through checking the standards, looking at the scene, following the process, doing interviews, using analyzing tools including value flow chart. Problem rectification and work implementation were promoted effectively from five aspects of resource management. The defect rate of medical waste management was reduced from 23.0% before rectification to 4.7%, and continuously controlled within 2%. The effect of the rectification was achieved.

醫(yī)院后勤管理具有客觀性、特殊性、不可停頓性等特點(diǎn)[1]，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍停留在粗放、經(jīng)驗(yàn)式管理模式上，管理體系不健全、管理方法不完善[2]，后勤社會(huì)化改革后，后勤職工與醫(yī)院的關(guān)系更為松散[3]，這些都對(duì)后勤管理者提出了新的要求。如何適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不斷提升后勤管理能力，是醫(yī)院后勤管理人才培養(yǎng)的重要課題。本文以某綜合性醫(yī)院為例，分享在醫(yī)療廢物規(guī)范化管理實(shí)踐中呈現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)管理思路和方法，為醫(yī)院后勤管理者解決類似問題提供思路。

醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢棄物[4]。無論是常規(guī)醫(yī)療廢物抑或疫情相關(guān)醫(yī)療廢物，都是不容忽視的院感管理環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類收集、安全暫存、及時(shí)運(yùn)輸和無害處置，是防控院感防控效果的重要保障，也是生態(tài)環(huán)境污染防治的重中之重。為進(jìn)一步做好醫(yī)療廢物管理工作，我院成立了醫(yī)療廢物專項(xiàng)工作組，并確定了改進(jìn)目標(biāo)：至2020年3月31日，醫(yī)療廢物管理缺陷率控制在4.9%以內(nèi)，至2020年7月31日，醫(yī)療廢物管理缺陷率控制在2.6%以內(nèi)。醫(yī)療廢物管理缺陷率=缺陷數(shù)/質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)總數(shù)×100%(梳理質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)總數(shù)共46個(gè))。

測(cè)量分析

廢物規(guī)范化管理改進(jìn)小組成員跟蹤了28個(gè)科室，通過看現(xiàn)場(chǎng)、跟流程、做訪談發(fā)現(xiàn)共性問題31個(gè)(146例次)，并對(duì)部分問題開展快速整改。

1.看現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)管理“三定三要素”原則，對(duì)存在問題用圖文方式進(jìn)行梳理匯總。如“定點(diǎn)”方面存在消毒用品放置不合理、污物間門禁密碼存在泄漏風(fēng)險(xiǎn)問題；“定容”方面存在利器盒轉(zhuǎn)運(yùn)容器不符合要求問題；“定量”方面存在部分醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)箱無法封閉問題；“場(chǎng)所”方面存在醫(yī)療廢物暫存間門未及時(shí)關(guān)閉，物表清潔不到位問題；“方法”方面存在沖地膠管使用后隨意丟棄、多個(gè)紫外線燈管登記同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)問題；“標(biāo)識(shí)”方面存在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)箱物表標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一問題。

2.跟流程。項(xiàng)目成員跟蹤作業(yè)人員收集、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)并梳理環(huán)節(jié)中存在的問題：雙人核對(duì)不規(guī)范；醫(yī)療廢物裝箱存在擠壓，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)人防護(hù)不到位；交接防護(hù)不到位，脫手套觸屏未洗手；轉(zhuǎn)運(yùn)車裝載過多；消毒防護(hù)和方法不正確。

3.做訪談。對(duì)醫(yī)療廢物運(yùn)送人員、保潔公司、護(hù)士、后勤管理人員等28人進(jìn)行訪談，內(nèi)容包括個(gè)人防護(hù)、收集方法、交接方法、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記等。積極地傾聽在管理溝通中起到關(guān)鍵作用[5]，從訪談中知曉，工作人員雖然意識(shí)到個(gè)人防護(hù)的重要性，但因帽子、眼罩悶熱，行為上有疏忽的情況，同時(shí)存在個(gè)人防護(hù)用品配置不足的現(xiàn)象；醫(yī)療廢物收集中存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；交接方法中存在因交接等待時(shí)間等問題導(dǎo)致的雙人核對(duì)落實(shí)不到位問題；轉(zhuǎn)運(yùn)路線長(zhǎng)、點(diǎn)位多、時(shí)間緊張導(dǎo)致一次轉(zhuǎn)運(yùn)超載現(xiàn)象。

4.細(xì)分析。運(yùn)用價(jià)值流圖分析“病區(qū)醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)”的原因，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)總流程平均時(shí)間18.77分鐘，有價(jià)值時(shí)間11.23分鐘，浪費(fèi)最大的主要環(huán)節(jié)是與護(hù)士交接和醫(yī)療廢物裝入轉(zhuǎn)運(yùn)箱：與護(hù)士交接過程共花費(fèi)9.4分鐘，占總時(shí)間50.08%；醫(yī)療廢物裝入轉(zhuǎn)運(yùn)箱花費(fèi)6分鐘，占總時(shí)間31.97%。

5.確根因。通過以上分析和驗(yàn)證，明確醫(yī)療廢物規(guī)范管理現(xiàn)場(chǎng)問題產(chǎn)生的根本原因，是沒有統(tǒng)一包扎操作標(biāo)準(zhǔn)、裝箱過程等待時(shí)間長(zhǎng)、主管部門對(duì)醫(yī)療廢物處置公司督察標(biāo)準(zhǔn)不明確。

改進(jìn)

專項(xiàng)改進(jìn)小組制定改善計(jì)劃，明確責(zé)任人和完成時(shí)間，圍繞人員、環(huán)境、方法、設(shè)備、信息5個(gè)方面，對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理進(jìn)行整改。

1.人員。多途徑人員培訓(xùn)和考核，促使工作人員養(yǎng)成良好作業(yè)習(xí)慣。對(duì)醫(yī)療廢物開展專人專線專管，聯(lián)合外包保潔公司，醫(yī)學(xué)工程服務(wù)部對(duì)醫(yī)療廢物作業(yè)相關(guān)人員合理配置個(gè)人防護(hù)用品，并對(duì)防護(hù)用品的使用、手衛(wèi)生、消毒劑配置方法等開展專項(xiàng)培訓(xùn)考核，培訓(xùn)方式以現(xiàn)場(chǎng)口頭、示范的方式，采用口試、筆試相結(jié)合，對(duì)工作人員逐一進(jìn)行考核，促進(jìn)工作人員掌握防護(hù)和消毒技能。將個(gè)人防護(hù)納入督查范圍，在跟進(jìn)作業(yè)流程過程中，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤，提高培訓(xùn)效果和工作落實(shí)到位。

2.環(huán)境。運(yùn)用5S現(xiàn)場(chǎng)管理方法，對(duì)醫(yī)療廢物暫存間開展5S專項(xiàng)整改，規(guī)范各類物資放置，預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療廢物暫存間設(shè)立新冠醫(yī)療廢物單獨(dú)存放區(qū)域，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理，避免混放；安裝門禁系統(tǒng)，避免醫(yī)療廢物回收作業(yè)人員進(jìn)出暫存間摘取鑰匙帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)；消毒用品用專用車定點(diǎn)儲(chǔ)存，規(guī)范效期管理；配置沖地膠管收納架，整體環(huán)境更整潔；紫外線燈管編號(hào)標(biāo)識(shí)、優(yōu)化消毒記錄本，使消毒記錄更準(zhǔn)確。

圖2 醫(yī)療廢物規(guī)范管理問題及處置流程

3.方法。制作醫(yī)療廢物裝袋可視化操作SOP、醫(yī)療廢物規(guī)范化管理流程、消毒劑配制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理流程可視化SOP等，并下發(fā)各科室組織學(xué)習(xí)，促使醫(yī)療廢物規(guī)范化管理落地；明確作業(yè)流程、操作、消毒配制以及督查標(biāo)準(zhǔn)，形成常態(tài)。

4.設(shè)備。強(qiáng)化運(yùn)送設(shè)備的消毒清洗。在每日消毒清潔工作基礎(chǔ)上，增加暫存間與運(yùn)送車輛的消毒清潔頻次；對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)車觸屏問題配置點(diǎn)觸筆，對(duì)回收人員摘脫手套進(jìn)行防呆，預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)，提高個(gè)人防護(hù)依從性。針對(duì)“裝箱過程等待時(shí)間長(zhǎng)”的原因，結(jié)合院感科意見，取消醫(yī)療廢物垃圾桶，取消二次裝運(yùn)環(huán)節(jié)，醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短至平均10.2分鐘，提升了交接轉(zhuǎn)運(yùn)效率和安全性。

5.信息。加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范管理信息傳遞和人員交流。使用醫(yī)療廢物監(jiān)管平臺(tái)，并建立每日轉(zhuǎn)運(yùn)報(bào)表，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物可追溯，實(shí)時(shí)對(duì)比監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療廢物的處置轉(zhuǎn)運(yùn)；逐箱掃碼出庫(kù)，重量核對(duì)，規(guī)范醫(yī)療廢物出入庫(kù)管理。針對(duì)“主管部門督查標(biāo)準(zhǔn)不明確”的原因，主動(dòng)制作轉(zhuǎn)運(yùn)箱標(biāo)簽固定方案，提供主管部門及轉(zhuǎn)運(yùn)公司參考，提出督查建議。

控制

為強(qiáng)化醫(yī)療廢物規(guī)范管理，醫(yī)院建立了常態(tài)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，設(shè)立專人對(duì)醫(yī)療廢物管理流程進(jìn)行跟蹤，內(nèi)容包含醫(yī)療廢物收集、包扎、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存間管理、消毒、手衛(wèi)生等。整改期間每日督查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示，并將督查結(jié)果與科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。建立微信群，及時(shí)將問題進(jìn)行反饋和改進(jìn)跟蹤。通過一系列現(xiàn)場(chǎng)整改，醫(yī)療廢物管理缺陷率從23.0%降低至4.7%，階段整改有成效(目標(biāo)4.9%)。

表1 醫(yī)療廢物規(guī)范化管理整改前后情況

為持續(xù)鞏固整改效果，項(xiàng)目組完善醫(yī)療廢物規(guī)范管理查檢表和保潔督查標(biāo)準(zhǔn)，明確督查部門、頻次、負(fù)責(zé)人，定期開展督查工作。持續(xù)跟進(jìn)醫(yī)療廢物管理，連續(xù)三個(gè)月缺陷率控制在2%以內(nèi)(目標(biāo)2.6%)。

討論

醫(yī)療廢物管理體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生素質(zhì)[6]，多種現(xiàn)場(chǎng)管理工具的融合應(yīng)用對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理起到了關(guān)鍵作用。后勤管理人員可以運(yùn)用對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、看現(xiàn)場(chǎng)、跟流程、做訪談的現(xiàn)場(chǎng)思維，適當(dāng)結(jié)合精益管理工具，發(fā)現(xiàn)問題，尋找根因，有助于問題的深入解決。

培訓(xùn)與指導(dǎo)在個(gè)人防護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)操作中至關(guān)重要[7]，在后勤人員中，由于文化、接受能力受限，更適合運(yùn)用可視化圖文結(jié)合的操作標(biāo)準(zhǔn)，提升培訓(xùn)效果。另外，現(xiàn)場(chǎng)示范教學(xué)的培訓(xùn)方式更適合后勤工作人員，手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、紙質(zhì)的培訓(xùn)方式對(duì)于保潔員的效果和作用不大。溫故知新，后勤人員不間斷的反復(fù)持續(xù)培訓(xùn)更應(yīng)該被提倡。

日常工作的質(zhì)量保證需要形成一套持之以恒的督查機(jī)制，不能有放松的念頭。特別是在后勤管理過程中，工作人員的自覺性和主動(dòng)性不能統(tǒng)一，需要集中專業(yè)人員，建立常態(tài)化督查和獎(jiǎng)罰機(jī)制，不斷鞏固整改效果。

圖3 醫(yī)療廢物規(guī)范管理查檢表

總而言之，現(xiàn)場(chǎng)管理并不是孤立的方法，要通過整合各種工具，實(shí)現(xiàn)效果最大化，避免盲目?，F(xiàn)場(chǎng)管理是一種實(shí)用性非常強(qiáng)的管理方法，將其轉(zhuǎn)變成一種思維模式，可以幫助管理者的建立系統(tǒng)思考和解決問題的路徑，發(fā)揮更好的實(shí)踐效益。