股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果及影響因素分析

劉本格 李佳青 田野

天津市永久醫(yī)院骨科 天津 300450

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，老年人群骨強度下降，股骨周肌群退變，抵御有害應(yīng)力能力較弱，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要人群[1-2]。相關(guān)研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全身骨折的1.4%，是導致老年患者殘疾或死亡的重要原因[3]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內(nèi)固定是首選術(shù)式。該術(shù)式不僅出血量少、切口小，還能在對股骨頭骨質(zhì)低損傷的基礎(chǔ)上，保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合[4]。但有研究結(jié)果顯示，部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)后仍有部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復不良[5]。基于此，本研究回顧性分析2018-08—2019-08我院骨科行PFNA內(nèi)固定治療的110例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，統(tǒng)計可能影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果的相關(guān)因素，以期為提高治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)年齡>60歲，確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁分型Ⅰ型～Ⅲ型。(2)均在全麻下行閉合復位PFNA內(nèi)固定治療。排除標準：(1)伴股骨干骨折等其他部位骨折者。(2)認知障礙，無法配合治療者。本研究共納入110例患者，男67例，女43例；年齡(72.32±8.78)歲。受傷至手術(shù)時間(5.12±2.78)d。骨折原因：摔傷44例，墜落傷26例，交通事故傷27例，其他13例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法全身麻醉， 患者取仰臥位，雙下肢保持在中立位，患肢與上身呈15°內(nèi)收。C型臂 X線機透視確定骨折復位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點作4 cm切口，逐層切開、鈍性分離顯露大轉(zhuǎn)子頂部。以大轉(zhuǎn)子頂端前 1/3 偏內(nèi)側(cè)作為髓內(nèi)針入點，將導絲插入髓腔，實施擴髓。安裝導向器，置入合適長度與直徑的PFNA主釘，利用導向器在股骨頸內(nèi)置入螺旋刀片導針并將螺釘旋緊。遠端鎖釘則在骨折遠端作2 cm的切口進行安裝。依次用生理鹽水、雙氧水對切口反復沖洗后縫合。術(shù)后密切監(jiān)護患者生命體征，常規(guī)抗感染治療。術(shù)后1～3 d進行長收縮鍛煉， 3 d后可行關(guān)節(jié)屈伸活動， 12周后可開始逐漸負重行走。

1.3觀察指標術(shù)后隨訪12個月，末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表評價患者的髖關(guān)節(jié)功能。≥60分為恢復良好，<60分為恢復不良。記錄恢復良好患者與恢復不良患者的基本資料。分析影響PFNA內(nèi)固定治療效果的相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。將患者的年齡、性別、合并內(nèi)科疾病、骨折分型、外側(cè)壁分型、下地負重時間、手術(shù)時間作為自變量。將術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分作為應(yīng)變量。各因數(shù)賦值見表1。以χ2檢驗行單因素分析，將P<0.05的變量采取多因素Logistic回歸分析，確定獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 各因數(shù)賦值說明

2 結(jié)果

2.1術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分110例患者均成功完成PFNA內(nèi)固定術(shù)。末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為(61.23±10.98)分。其中恢復良好84例(76.36%)，恢復不良26例(23.64%)。

2.2影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的單因素分析恢復良好患者和恢復不良患者的性別、合并內(nèi)科疾病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而年齡、骨折分型、外側(cè)壁分型、下地負重時間、手術(shù)時間，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的多因素Logistic回歸分析年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負重時間≥30 d均是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定治療效果的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，其發(fā)病以每年1%～3%的速度增長，嚴重危及老年人的身心健康和生命安全[6]。非手術(shù)治療效果不佳，且并發(fā)癥較高，故多主張手術(shù)治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)可有效促進骨折愈合，改善患者臨床癥狀和促進髖關(guān)節(jié)功能恢復，是臨床優(yōu)先選用的手術(shù)方式[7]。但老年患者多并存心腦血管等基礎(chǔ)疾病，加之由于骨質(zhì)疏松、活動及認知能力下降，術(shù)后管理困難，康復訓練受限，導致部分患者關(guān)節(jié)功能恢復不佳[8-9]。本研究的結(jié)果亦顯示：術(shù)后隨訪12個月時患者Harris 髖關(guān)節(jié)評分為(61.23±10.98)分，其中恢復良好84例(76.36%)，恢復不良26例(23.64%)，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)后仍有部分患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復不滿意。因此，需對影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果的相關(guān)因素進行探討。

本研究通過對110例行PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進行分析，統(tǒng)計了影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果的相關(guān)因素，結(jié)果表明，單因素分析顯示：恢復良好患者和恢復不良患者的性別、合并內(nèi)科疾病差異均無統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負重時間≥30 d是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的獨立因素。分析其原因可能為[10]：(1)高齡患者機體功能減退，術(shù)后康復訓練不足，機能恢復和功能康復速度均更緩慢，因此年齡是影響手術(shù)治療效果的重要因素。(2)骨折分型決定了手術(shù)難易程度。對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折粉碎程度越嚴重復位越困難，術(shù)后臥床時間更久，因此可影響患者術(shù)后恢復效果。(3)外側(cè)壁破損會導致股骨頭頸骨塊向外側(cè)塌陷，患者術(shù)后需要延長臥床休息時間，而錯過最佳康復時機，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復[11]。(4)PFNA內(nèi)固定術(shù)后的開始鍛煉時間對關(guān)節(jié)功能恢復的意義重大。早期負重訓練可改善患者下肢血液循環(huán)，中晚期則易造成關(guān)節(jié)僵硬。因此負重訓練開始時間亦是影響PFNA內(nèi)固定效果的重要因素[12]。

本研究為單中心回顧性分析，對患者的納入和排除標準可能存在偏移。影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果的相關(guān)因素尚需大樣本、多中心研究進一步探討。

綜上所述，年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負重時間≥30 d是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的獨立因素。