不同神經阻滯用于胸腔鏡術后鎮痛效果對比研究

宋華杰 楊鯤鵬 張進 葛曉晴 侯露

鄭州大學第二附屬醫院胸外科 鄭州 450014

與開放手術比較，雖然胸腔鏡手術具有創傷小，術后疼痛輕等優勢[1]，但胸壁戳口仍可引起術后程度不等的疼痛。而疼痛是影響患者康復的重要因素之一[2]。近年來，胸外科醫生應用操作簡便，并發癥少的肋間神經阻滯(intercostal nerve block，INB)及胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)[3-4]進行術后疼痛管理，但對兩種神經阻滯的鎮痛效果及應用方式仍未達成共識[5-6]?；诖耍狙芯块_展本項小樣本研究，以初步探討INB聯合TPVB與單獨INB和TPVB用于胸腔鏡術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會審批。納入2019-02—2020-01于我院胸外科行胸腔鏡手術的患者。納入標準：(1)術前均經相關檢查確診，并符合胸腔鏡手術的指征。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)對羅哌卡因局麻藥過敏者。(2)長期服用鎮痛、鎮靜藥物者。退出標準：(1)中轉開胸者。(2)未按要求完成疼痛程度評估者。按照不同神經阻滯方法分為INB聯合TPVB組(A組)、INB組(B組)和TPVB組(C組)。

1.2方法均于縫閉胸壁戳口前行神經阻滯。B組實施INB：于戳口周圍及其上、下各3個肋間肋骨角旁注射5 mL 0.75%羅哌卡因液。C組實施TPVB：于戳口相應的胸椎棘突旁3～4 cm處(即脊神經后支發出之前)注射5 mL 0.75%羅哌卡因液。A組實施INB聯合TPVB：方法同B組、C組。所有操作均由同一手術醫師完成。

1.3觀察指標(1)參考視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]評價術后8 h、24 h、36 h及48 h時點的胸壁戳口疼痛程度：0分表示無疼痛，1～2分表示活動時有輕微疼痛，3～4分表示靜息時有輕微疼痛，5～6分表示活動時疼痛明顯但可忍受，7～8分表示靜息時疼痛明顯但仍可忍受，9～10分表示無法忍受的劇烈疼痛。(2)鎮痛相關并發癥(咳痰費力、肺張、肺部感染)發生率。

2 結果

2.1基線資料3組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者的基線資料比較

2.2術后疼痛程度3組均獲良好的鎮痛效果。其中A組各時點的VAS評分和持續鎮痛時間(48 h)均優于B組、C 組；而C組患者的持續鎮痛時間(36 h)優于B組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術后各時點VAS疼痛評分比較

2.3術后并發癥3組并發癥發生率無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后的第5大生命體征，是胸腔鏡術后最常見的并發癥之一。劇烈疼痛勢必會嚴重影響有效咳嗽及排痰，肺不能及時復張、痰液堆積肺內等，易導致一系列嚴重并發癥。術后疼痛還可使機體發生應激反應，嚴重者可導致心血管并發癥而危及患者生命。有效的術后鎮痛可避免患者因恐懼疼痛而不敢進行咳嗽、排痰，也符合快速康復外科理念[8]。故探討一種安全有效的鎮痛方式對促進患者康復至關重要。

術后疼痛的管理方法有多種，有研究發現[9]，TPVB用于術后鎮痛有明顯效果。許挺[10]等利用外側肋間入路技術行TPVB，亦可安全有效進行術后鎮痛。仍在探索中的超聲引導下TPVB鎮痛，較傳統硬膜外阻滯或INB亦取得了良好的鎮痛效果[11]。

目前關于局麻鎮痛藥物的選取方面尚未達成共識。普遍應用的局麻藥是羅哌卡因，但其鎮痛的最佳藥物濃度、是否單藥鎮痛或是聯合藥物鎮痛，均仍在探索中。有研究發現，0.25%或0.75%的羅哌卡因行肋間神經阻滯，均可安全有效緩解開胸術后疼痛[12-13]。蔣敢等[14]采用羅哌卡因聯合舒芬太尼行INB用于乳腺癌患者術后的鎮痛取得了良好的效果。有研究表明，羅哌卡因聯合右美托咪定用于術后鎮痛亦獲得良好效果[15-16]。無論聯合用藥或超聲引導下INB或TPVB，雖可取得良好的鎮痛效果，但同時也增加了操作難度與風險系數。故一種既操作簡便又安全高效的術后鎮痛方式便成為麻醉醫生關注的熱點。

本研究對胸腔鏡手術患者應用0.75%羅哌卡因單藥分別實施INB聯合TPVB與單獨INB和TPVB鎮痛。結果顯示，INB聯合TPVB組各時點的VAS評分和持續鎮痛時間(48 h)均優于INB組和TPVB組；而TPVB組 8～36 h時點的VAS評分和持續鎮痛時間(36 h)均優于INB組。差異均有統計學意義。3種神經阻滯的不良反應發生率差異無統計學意義。與丁祥[17]等的研究結果相一致。充分表明INB聯合TPVB用于胸腔鏡術后的良好鎮痛效果。

綜上所述，INB聯合TPVB用于胸腔鏡術后鎮痛，鎮痛效果和持續時間均優于單獨應用INB及TPVB者，而且未增加不良反應發生率，是一種安全、有效的鎮痛方式。由于本研究所納入樣本量較小，故結論有待大數據的前瞻性隨機對照研究予以進一步證實。