不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床體會

孫躍勛

河南商丘市立醫院普外科 商丘 476000

膽囊結石是肝膽外科臨床的常見病，其中約20%的患者合并膽總管結石，傳統開放膽囊切除、膽總管探查取石術創傷大，患者術后恢復時間長，并發癥多。隨著腹腔鏡等腔鏡技術的快速發展和微創理念的普及，腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopiccholecystectomy，LC)+膽總管探查取石術 (laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)和LC前/后+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopicsphiencterotomy,EST)因具有微創性好、患者疼痛輕和術后恢復快等優勢，已成為目前治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種常用微創術式[1]。但對不同微創術式的臨床效果、適應證及禁忌證仍未達成共識[2]。基于此，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討不同微創術式對膽囊結石合并膽總管結石患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，納入2018-08—2020-03于我院行手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者。納入標準：(1)術前均經超聲、CT、MRCP等影像學檢查明確診斷。(2)膽總管單發結石或結石≤3枚且直徑<15mm。肝內膽管無結石。(3)隨訪資料齊全，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重循環、呼吸、 血液、內分泌等系統嚴重疾病。(2)有上腹部手術史者。(3)合并膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎者。根據不同術式將患者分為LC+LCBDE組和EST+LC組。

1.2方法

1.2.1 手術方法 (1)LC+LCBDE組：氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規四孔法施術。臍下緣做1cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入腹腔鏡作為觀察孔，腹腔鏡引導下，在劍突下2cm做1.2cm切口作為主操作孔，右鎖骨中線及右腋前線肋緣下做約0.5cm切口作為輔助操作孔。解剖膽囊三角，夾閉膽囊動脈后電凝切斷，游離膽囊管后鈦夾夾閉，暫不切斷，以便牽引。細針穿刺證實膽總管后，前壁切開1～1.2cm，由主操作孔置入膽道鏡探查膽管，酌情應用取石鉗、取石籃或水沖法將結石清除干凈。切除膽囊放入標本袋內與結石一并取出。再次對肝內外膽管實施探查，確認徹底清除結石后退出膽道鏡，視術中膽道及取石情況一期縫合[3]或放置T管引流[3-4]。(2)EST+LC組：局麻或全麻，患者取左側臥位，行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)明確膽總管結石的數量、大小、位置等。確認符合EST指征后在導絲引導下實施EST，將網籃或球囊插入取石。根據ERCP結果，確認有無結石殘留后留置鼻膽管引流。術后預防性應用蛋白酶抑制劑。對血、尿淀粉酶和脂肪酶等指標進行常規監測，如異常升高，需按急性胰腺炎處理。若無異常，術后3～7d拔除鼻膽管，實施LC[5]。

1.3觀察指標(1)手術成功率、結石殘留率、住院時間、住院費用。(2)并發癥發生率及膽總管結石復發率。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納入標準的患者70例，每組35例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期相關指標及住院費用LC+LCBDE組中2例因腹腔粘連致密中轉開腹手術。EST+LC組失敗3例，1例因乳頭旁憩室插管困難，1例結石過大取出困難，均轉行LCBDE。1例因LC術中肝門區嚴重粘連中轉開腹。2組手術成功率、結石殘留率差異均無統計學意義(P>0.05)。LC+LCBDE組住院時間及住院費用短(低)于EST+LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標及住院費用比較

2.3并發癥發生率和膽總管結石復發率LC+LCBDE組術后發生膽汁漏2例，經充分腹腔引流2周后愈合。EST+LC組術后發生出血1例，經止血藥物治療后成功止血。乳頭狹窄1例，經球囊擴張恢復正常。反流性膽管炎1例經對癥治療后痊愈。術后隨訪12個月期間2組患者的并發癥發生率和膽總管結石復發率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石患者出現結石造成膽管梗阻時常導致急性膽管(囊)炎反復發作，甚至并發膽囊壞疽、穿孔，以及急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎而危及患者的生命。超聲、CT、MRCP，以及ERCP均可顯示結石的大小、部位，以及膽管擴張的程度，有重要臨床診斷價值。采取手術盡量取凈結石，解除膽道梗阻，術后保持膽汁引流通暢，對患者獲得良好預后有重要意義[5]。LC+LCBDE和LC前/后+EST是目前臨床最常用的兩種微創術式[6]。諸多回顧性研究已顯示兩種微創術式各有優劣。基于此，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，期待對兩種微創術式的優劣提供高質量的臨床證據。

本研究結果顯示，兩種微創術式的成功率、結石殘留率，以及術后并發癥發生率和膽總管結石復發率等指標比較，差異均無統計學意義。但LC+LCBDE組患者的住院時間短于EST+LC組，住院費用低于EST+LC組，差異均有統計學意義。與有關研究的結果基本一致[7-8]。分析其原因為：(1)LC+LCBDE能夠將膽囊結石和膽總管結石兩個問題同時處理，可避免給患者造成二次手術痛苦及增加治療費用。(2)與EST+LC比較，LC+LCBDE能夠保留十二指腸乳頭括約肌的功能，避免乳頭切開造成的膽汁動力學異常的改變及逆行感染等風險。(3)LCBDE能夠順利進入二級肝管，可促進網籃徹底取凈結石，因此結石大小、數量對其手術是否成功的限制較小。而EST則適用于單發或≤3枚且直徑<15mm的膽總管結石。

施術中須注意：(1)LCBDE+LC術式中，若行一期縫合膽總管切口，必須首先確定結石已經完全取出，其次應明確是否存在膽道感染跡象和Oddi括約肌的功能是否正常，亦需恢復十二指腸乳頭開口的暢通無阻。(2)EST對Oddi括約肌的正常結構可造成較大破壞，膽道的正常開閉功能受到影響，持續膽汁反流且無及時緩解時可提高膽汁逆行感染風險，亦為引起膽總管結石復發的常見誘因之一。而且當結石直徑>15mm時，EST用時長且操作難度增大[9-10]。

綜上所述，LC+LCBDE與EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石，在安全性、有效性、可行性，以及膽總管結石復發率方面的差異均無統計學意義，但LC+LCBDE具有一次性完成手術、未損傷Oddi括約肌功能，以及經濟負擔輕等優勢。應根據患者的病情，結石的數量、直徑、部位，醫院的設備條件和術者的經驗等選取手術方式。