經陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床對比研究

時新梅 裴亞芳

鄭州市第一人民醫院婦科 鄭州 450000

子宮肌瘤是女性生殖系統常見的良性腫瘤，多見于育齡期婦女，部分患者隨病情進展，腫瘤體積會逐漸增大且有惡變風險，需及時予以干預。子宮肌瘤切除術可保留患者的生育能力、維持子宮生理功能，以及盆底解剖結構的完整性。經陰道子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是臨床常用的術式[1-2]。為探討這兩種術式的臨床治療效果，我們開展此項小樣本前瞻性研究，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會審批，納入2018-01—2019-11我院行子宮肌瘤剔除術的患者。納入標準：(1)經婦科檢查及超聲檢查明確診斷，具有手術指征。(2)肌瘤直徑3～10cm。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并循環、呼吸、內分泌、血液等系統嚴重病變，以及宮頸和子宮內膜惡性病變者。(2)闊韌帶肌瘤等特殊位置肌瘤者。(3)多次盆腹腔手術史，子宮活動度差者。(4)隨訪資料不全者。根據不同手術方式分為經陰道子宮肌瘤剔除術組(陰式組)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組(腔鏡組)。

1.2方法均于月經干凈后第3～7天實施手術。腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位。經臍緣做切口建立人工氣腹，置入10mmTrocar。麥氏點及其對應點處分別置入10mmTrocar、5mmTrocar。常規放置舉宮器，臍部置入腹腔鏡探查肌瘤大小、位置、數目等。將垂體后葉素3μ經10mL生理鹽水稀釋后注入肌瘤基底的子宮肌層。單極電刀切開肌瘤表面漿肌層，完整剔除肌瘤。可吸收線分層縫合子宮創面，剔除的肌瘤經旋切器粉碎后分次取出送病理檢查。陰式組：持續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，充分暴露陰道及宮頸。先將宮頸夾持并向外牽拉，準確定位膀胱溝位置。依據肌瘤部位確定陰道穹窿切口位置，若為前壁肌瘤則經膀胱宮頸間隙進入腹腔，若為后壁肌瘤則經宮頸直腸間隙進入腹腔，對于肌瘤個數較多或大子宮患者，可將陰道前后穹窿同時切開。觀察子宮肌瘤部位、直徑、是否與周圍組織粘連等。以布巾鉗鉗夾肌瘤，切開包膜迅速剝離肌瘤。觸摸檢查肌層無肌瘤殘留，探查雙側附件無異常，可吸收線縫合子宮創面。觀察創面無出血后將宮體還納。可吸收縫線連續縫合陰道腹膜、黏膜切口，置引流管。2組患者術后均行抗感染治療。術后12個月復查彩超，定期門診隨訪[3-5]。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)圍術期指標：手術時間、術中出血量、術中剔除肌瘤個數，以及術后胃腸功能恢復時間和住院費用。(3)術后并發癥和隨訪期間的復發情況。

2 結果

2.1患者的基線一般資料研究周期內共納入符合標準的患者72例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標陰式組手術時間和術后胃腸功能恢復時間短于腔鏡組，術中出血量、住院費用均少于腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術中剔除肌瘤數差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較分)

2.3并發癥及隨訪期間復發情況腹腔鏡組術后發生肩背痛2例、切口感染1例、皮下氣腫2例，并發癥發生率為13.89%(5/36)；陰式組術后發生切口感染2例、宮腔感染4例，并發癥發生率為16.67%(6/36)。2組差異無統計學意義(χ2=0.298，P=0.091)。2組術后均獲12個月的隨訪，其間均未出現復發病例。

3 討論

傳統開腹子宮肌瘤剔除術技術成熟、難度低，術中可發現體積較小的子宮肌瘤，封閉瘤腔更徹底，較大程度上恢復了子宮正常形態；而且適應證廣，不受肌瘤位置、大小、數量等的限制，效果肯定。但存在創傷大、對腹腔臟器干擾重、患者術后恢復慢，以及腹壁遺留明顯的切口瘢痕等弊端[6]。

隨著微創技術和觀念的不斷發展和普及，經陰道行子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除在臨床都得到廣泛應用。其中腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有手術創傷小、患者恢復快、住院時間短、腹壁切口美容性好，以及術后并發癥少等優點。可同時完成某些不孕癥患者的診斷和治療。但存在對醫生操作技術水平要求高，縫合技術不熟練可致術中出血較多、手術時間較長，甚至可導致周圍臟器損傷等弊端。由于術中對子宮無法通過手直接觸摸，導致肌壁間位置較深及體積較小的肌瘤檢出困難性大，增加了復發率。

經陰道子宮肌瘤剔除術是通過自然生理孔道完成手術操作，其主要優勢有：(1)無須做腹壁切口，創傷小，對胃腸道正常功能的影響小，患者術后恢復快，體表不留瘢痕。(2)術中宮體翻轉使子宮動脈自然扭曲，術中大出血風險小，縮短了手術時間和住院時間。(3)通過采用“摸”“擠”“壓迫”等方法檢查出位于子宮肌壁間較深位置及體積較小的肌瘤，降低小肌瘤的遺漏風險，剔除效果更為可靠。(4)對手術器械要求不高，節省了住院費用，尤其符合 “微創”的理念及生殖健康的要求[7-8]。其主要不足有：(1)手術操作空間相對狹窄，手術野暴露范圍小，故僅適用于位于子宮前后壁、活動度良好、中等大小的單個或多發肌瘤的陰道松弛患者。(2)進行肌瘤剔除時需進入宮腔，故可增加術后宮腔感染率。因此，需加強術前陰道沖洗，術中精細縫合、術后留置引流管等措施，以降低發生感染等風險。

本研究結果顯示：經陰道和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術均有滿意效果，其中經陰道行子宮肌瘤剔除術具有創傷小，患者術后康復迅速及治療負擔輕等優勢。但需依據患者的年齡、臨床癥狀，以及肌瘤的部位、數目、大小和患者對生育的要求等因素進行分析，予以選擇術式[8]。對存在盆腔粘連、子宮惡性腫瘤、子宮>l4周或肌瘤最大直徑>12cm等患者，則不適合經陰道手術。而對于子宮頸、肌瘤直徑>10cm的 巨大壁間肌瘤、多發且位于子宮肌層深部的肌瘤患者，則不適合腹腔鏡手術[9]。

綜上所述，經陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在剔除肌瘤數目、術后并發癥方面差異均無統計學意義，而且術后隨訪12個月期間均無復發病例。但陰式組的手術時間、術中出血量，以及術后胃腸功能恢復時間和住院費用均少于腔鏡組。臨床可結合患者病情、術者自身技術等條件綜合評估，合理選擇治療方式。

本研究樣本量不多，且隨訪時間不長，2種手術方式的確切效果及安全性仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。