超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥膽囊炎患者的效果及安全性分析

許紅衛

河南汝州市第一人民醫院普外科 汝州 467500

急性重癥膽囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)是臨床常見的急腹癥之一，是指60歲以上、一般情況較差，并伴有器官功能退化及慢性基礎疾病的急性化膿膽囊炎患者[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是首選的治療手段，但老年患者術后各類并發癥發生率遠高于成年患者[3]，而且中轉開腹率較高。基于此，本研究通過對76例行LC的老年SAC患者的臨床資料進行分析，以探討超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD)后LC的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2020-09我院普外科行LC治療的76例老年SAC患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據臨床癥狀和體征、膽囊超聲檢查結果明確診斷。(2)年齡>60 歲，體溫>37.5℃，WBC計數>18×109/L，合并其他系統或臟器功能不全[4]。排除標準：(1)肝內外膽管結石、膽源性胰腺炎，以及有上腹部手術史的患者。(2)臨床資料不全的患者。根據手術方案不同分為2組，各38例。觀察組于PTGD后1周行LC，對照組經抗感染治療24～48h行LC。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法入院后完善相關實驗室、超聲等檢查。對照組在抗感染、對癥及支持治療24～48h行LC。觀察組急診行PTGD，經通暢引流和抗感染、對癥及支持治療1周，待全身及膽囊局部情況改善后行LC。PTGD：患者平臥位，超聲掃查以距體表距離最近處的膽囊底投影區作為穿刺點，并確定穿刺方向和深度。常規消毒、鋪巾， 1%利多卡因液浸潤穿刺點和穿刺道。超聲引導下經穿刺點將18G穿刺針經肝膽囊床刺入膽囊，拔除針芯，膽汁流出后插入導絲，擴張穿刺道。經導絲將7～10F豬尾巴管置入膽囊腔內3.0～5.0cm。拔除導絲，固定豬尾巴管，連接無菌袋，保持引流通暢。術后依據膽汁細菌培養結果，調整抗生素。囑患者絕對臥床休息，禁飲食24h。嚴密觀察有無胸悶、出血、膽漏的征象。LC：氣管插管全麻，患者取仰臥位。常規三孔法完成LC。具體手術方式參考文獻[5]。

1.3觀察指標(1)LC手術時間、術中出血量，以及中轉開腹率。(2)腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間。(3)術后并發癥(切口感染、肺部感染、腹腔內局部感染、膽汁漏、膽管損傷)。

2 結果

2.1LC手術時間等指標觀察組LC手術時間短于對照組，術中出血量小于對照組，中轉開腹率低于對照組，差異均有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2術后恢復情況觀察組腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后恢復情況比較

2.3LC術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

SAC多發生于全身情況較差，并伴有器官功能退化及慢性基礎疾病的老年人群。多因膽囊結石嵌頓于膽囊頸管，導致黏膜損傷、膽汁滯留、濃縮；具有細胞毒性的高濃度膽汁酸鹽引發細胞受損，進一步加重黏膜的水腫甚至壞死；致病菌由膽道逆行進入膽囊，繼發細菌感染，最終引起SAC，需及時進行干預。隨著微創技術的發展，LC以創傷小、恢復快等優勢已成為治療SAC的首選。但對于術后各類并發癥發生率遠高于成人的老年患者，急診LC存在風險大、預后差等諸多不足[6]。基于此，本研究采取分期手術治療方案，Ⅰ期行PTGD迅速引流出膽囊內的膿性膽汁，同時給予抗感染、對癥及支持治療1周左右。待患者全身及局部情況改善、慢性基礎疾病控制后，Ⅱ期實施LC治療，以促進術后順利康復，減少并發癥的發生率。

PTGD全程在超聲引導下實施，其主要優勢為[7]：(1)可有效排出膽囊腔內的膿性膽汁，快速降低膽囊腔內的壓力，患者疼痛緩解快，臨床癥狀改善迅速。(2)在局麻下完成各項手術操作，穿刺針較細，創傷小；超聲引導輔助穿刺路徑更為清晰、精準，減少反復穿刺風險，為手術的順利完成提供了可靠的保證。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率，以及術后腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間和并發癥發生率等指標，均顯著優于對照組，效果肯定。

PTGD屬于有創手術，故在進行操作時需注意：(1)術前需經超聲檢查，明確穿刺點位置、最短穿刺道和膽囊腔最大橫斷面。(2)需經肝臟膽囊床穿刺進入膽囊，以最大程度避免膽汁漏入腹腔。(3)穿刺成功后，先抽取適量膽汁降低膽囊壓力，然后迅速置管引流，避免膽汁經穿刺道滲入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等發生風險。(4)實施穿刺前囑患者將呼吸屏住后立刻進針，避免呼吸幅度過大，穿刺針劃傷肝臟[8-10]。(5)為保證PTGD的效果，術后需保持引流通暢，依據膽汁細菌培養結果應用敏感抗生素；并囑患者絕對臥床休息，禁飲食24h。嚴密觀察有無胸悶、出血、膽漏的征象。