腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人Ⅲ型陰囊疝效果分析

王丙陽

河南周口麗清醫院普外科 周口 466000

腹股溝疝是普外科的常見病，2018年的國際腹股溝疝指南指出，近1/3的男性將在其一生中罹患腹股溝疝[1]。隨著臨床對腹壁解剖認識的不斷深入和腔鏡等微創技術的日趨完善，各類手術方式不斷演變[2]，但無論開放還是腔鏡術式，其各自優劣方面還需要更多的循證醫學證據[3-6]。本研究通過對46例行疝修補術的成人Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(totallyextraperitoneal，TAPP)治療成人Ⅲ型陰囊疝的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01我院普外科行疝修補術的46例男性成人單側Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據病史、癥狀和體征，以及超聲或CT檢查，符合Ⅲ型陰囊疝的診斷標準和相關手術指征[6-7]。(2)認識功能正常，無精神疾病史的患者。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能不全、惡性腫瘤者。(2)慢阻肺、復發疝、嵌頓疝、嚴重良性前列腺增生等。依據不同手術方式分為TAPP組和OTFH組，各23例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法TAPP組：全麻，患者取頭低足高10°仰臥位。經臍下緣1.5cm弧形切口建立CO2氣腹，維持壓力13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺10mmTrocar，置入腹腔鏡。分別于患側腹直肌外緣臍水平和對側臍下2cm穿刺置入5mmTrocar，作為操作孔，置入器械實施手術。術中由疝囊的腹膜反折處打開疝囊壁，直視下解除疝內容與疝囊壁的粘連后還納，再向內環口方向分離5～6cm便可橫斷將精索腹壁化，無需將疝囊完全剝離。具體手術方式參考文獻[8-9]。OTFH組行平片無張力疝修補術(Lichtenstein)：全麻，取患側腹股溝韌帶中點上1cm至恥骨結節切口，逐層切開進入腹股溝管。橫斷疝囊方法同上，將近端疝囊自精索上游離下來直至疝囊頸部后結扎、切除。具體手術方式參考文獻[10-11]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后離床時間、疼痛持續時間和住院時間。(2)術后并發癥(切口血清腫、尿潴留、陰囊積液、暫時性術區感覺異常)發生率及隨訪12個月期間的復發率。

2 結果

2.1手術相關指標TAPP組患者的手術時間、術中出血量，以及術后離床時間、疼痛持續時間和住院時間均短(少)于OTFH組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況和術后臨床指標比較

2.2并發癥發生率及復發率TAPP組并發癥發生率低于OTFH組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。所有并發癥均經對癥處理后痊愈。2組術后均獲12個月隨訪，其間均無復發病例。

表3 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

Ⅲ型陰囊疝的診斷標準為[12]：(1)疝環缺損直徑≥3cm。(2)腹股溝管后壁缺損，疝環周圍的腹橫筋膜菲薄、萎縮無張力。(3)疝囊及其內容反復進出陰囊。與Ⅰ、Ⅱ型疝不同，Ⅲ型陰囊疝的疝囊巨大，其頸部和底部與周圍組織、精索往往形成致密粘連；患者病史較長，疝內容長期反復突入疝囊，往往與疝囊壁形成粘連。均增加了修補術的難度和并發癥的風險，因此應由手術操作技術成熟和經驗豐富的醫生完成。

目前治療腹股溝疝的手術方式主要有以Lichtenstein、疝環充填式無張力疝修補術(Rutknow)為代表的LIHR術式，和以TAPP、腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(transabdominalpreperitoneal，TEP)為代表的OTFH術式[2]。關于LIHR、OTFH治療腹股溝疝的臨床效果已有諸多研究給予分析和探討，雖然仍存在不同意見，但術者應根據自身技術水平、患者的意愿，以及醫院的條件選擇適當的術式已在臨床達成共識。本研究通過對46例行疝修補術的成人Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進行分析，比較了TAPP與OTFH的臨床效果。結果顯示：術后隨訪12個月期間2組均無復發病例。但TAPP組患者的手術時間、術中出血量、并發癥發生率等指標均優于OTFH組，差異均有統計學意義。充分表明TAPP與OTFH均可有效防止術后復發，但TAPP具有手術用時少、術中出血量小、術后恢復快、住院時間短等優勢，更加符合微創理念[13]。但由于該術式操作切開腹膜進入腹腔，損傷了腹膜的完整性，故有可能誘發腹腔粘連而影響預后效果[14]。

鑒于Ⅲ型陰囊疝疝囊巨大，頸部和底部與周圍組織、精索，以及疝內容與疝囊壁往往存在致密粘連。故無論是TAPP或OTFH，為避免游離精索和疝囊時損傷精索內結構及疝內容，均無需將疝囊完全游離，只需在疝囊腹膜的反折處打開疝囊壁，還納疝內容后，向內環口方向分離5～6cm后將其橫斷即可。本研究不足之處為樣本量較少、隨訪時間較短，其遠期效果仍需今后開展大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究予以論證。