風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式在PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患兒中的應(yīng)用

諶朝輝，姚雪英，何 欣

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東深圳518020)

兒科重癥監(jiān)護(hù)科(PICU)是急、危、重癥患兒的治療場(chǎng)所，患兒多采用中長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液。PICU患兒病情危重、變化快，搶救及護(hù)理工作相對(duì)頻繁，護(hù)理人員心理承受壓力較大，易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，進(jìn)而影響患兒生活質(zhì)量。有研究指出，對(duì)PICU給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[1]。風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式是基于風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)展而來(lái)的護(hù)理干預(yù)方法，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行層級(jí)管理，將患兒住院期間的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行層級(jí)干預(yù)，以提高護(hù)理質(zhì)量，但目前尚無(wú)研究明確指出其在PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患者中的應(yīng)用效果。本研究對(duì)PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患兒采取風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理干預(yù)，旨在探討該護(hù)理模式對(duì)患兒的干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年12月31日于我院PICU治療的613例中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺指征，需長(zhǎng)期輸液或使用刺激性藥物者；②患兒及家長(zhǎng)知情同意本研究，且簽署知情同意書(shū)；③預(yù)計(jì)輸液時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成研究者；②置管部位有血栓史者；③血常規(guī)及凝血功能異常者；④存在皮膚破損等中長(zhǎng)導(dǎo)管置管禁忌證者；⑤預(yù)插管途徑存在感染源者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組313例和對(duì)照組300例。觀察組男167例、女146例，年齡6個(gè)月～14歲、平均(5.73±2.05)歲；疾病類(lèi)型：心肺復(fù)蘇139例，創(chuàng)傷性休克108例，心功能不全33例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28例，膿毒癥5例。對(duì)照組男169例、女131例，年齡5個(gè)月～14歲、平均(5.69±2.11)歲；疾病類(lèi)型：心肺復(fù)蘇127例，創(chuàng)傷性休克110例，心功能不全32例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30例，膿毒癥1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液護(hù)理干預(yù)。包括穿刺前消毒、保持導(dǎo)管通暢性、觀察有無(wú)滲血等。觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式干預(yù)，干預(yù)時(shí)間截止為患兒出PICU時(shí)間。①實(shí)行層級(jí)護(hù)理管理模式：根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際崗位情況將其分為護(hù)理組長(zhǎng)組、高級(jí)護(hù)理組、助理護(hù)理組及初級(jí)護(hù)理組。各小組均配備不同層次的護(hù)理人員，制定層級(jí)排班計(jì)劃保證PICU護(hù)理層級(jí)配合的人力資源，并實(shí)行一線、二線值班制度，以便隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。②層級(jí)管理辦法：基于不同護(hù)理人員層級(jí)差異，依照實(shí)際情況給予相應(yīng)管理，初級(jí)護(hù)理組主要負(fù)責(zé)記錄護(hù)理過(guò)程，需熟練掌握常規(guī)護(hù)理方法及專(zhuān)業(yè)護(hù)理操作；中級(jí)護(hù)理組需配合醫(yī)生實(shí)施日常護(hù)理及搶救工作，熟練掌握各種搶救儀器操作方法及藥物的使用；高級(jí)護(hù)理組根據(jù)下級(jí)護(hù)理組實(shí)際工作情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)及演示，督導(dǎo)下級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理工作；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)教學(xué)、管理等，對(duì)不同層級(jí)護(hù)理人員實(shí)施能力考核。③護(hù)理人員培訓(xùn)教育：由護(hù)理組長(zhǎng)組對(duì)初級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行不定期抽查，每月完成一項(xiàng)基礎(chǔ)操作考核，每月組織一次操作培訓(xùn)，以提高初級(jí)護(hù)士的操作規(guī)范性。④風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：收集整理我院以往病歷資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析并歸納導(dǎo)致置管不良事件發(fā)生的因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施。⑤護(hù)理干預(yù)措施：a.穿刺前。由中級(jí)護(hù)理組進(jìn)行穿刺，穿刺前操作者需嚴(yán)格按規(guī)定洗手、戴手套，消毒患兒穿刺部位；對(duì)患兒血管進(jìn)行評(píng)估，觀察其靜脈血管走向，盡量避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺；初級(jí)護(hù)理組在穿刺前為患兒家長(zhǎng)講解中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，使其了解導(dǎo)管置入的必要性。b.置管時(shí)。在置管時(shí)進(jìn)行無(wú)菌屏障管理，每床均配置治療車(chē)，由中級(jí)護(hù)理組每日用消毒液擦拭治療車(chē)表面，應(yīng)用無(wú)菌洞巾在穿刺導(dǎo)管時(shí)覆蓋于患兒體表；由初級(jí)護(hù)理組定時(shí)評(píng)估患兒管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢，在固定導(dǎo)管時(shí)須保持銜接緊密，防止導(dǎo)管脫出，并隨時(shí)觀察穿刺局部情況，于穿刺后24 h內(nèi)根據(jù)具體情況更換敷料，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件包括藥物滲出、局部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出；導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、靜脈血栓形成。③比較兩組生活質(zhì)量：采用兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表(PedsQL)評(píng)價(jià)患兒干預(yù)前及干預(yù)7 d后的生存質(zhì)量，包括生理功能(8項(xiàng))、情感功能(5項(xiàng))、社會(huì)功能(5項(xiàng))及角色功能(5項(xiàng))，采用5級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)0～4分，評(píng)分越高表示患兒生活質(zhì)量越好。④比較兩組家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量及健康教育。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后PedsQL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后PedsQL評(píng)分比較(分，

表4 兩組家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

2.5 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管是長(zhǎng)度介于留置針和中心靜脈導(dǎo)管之間的一種輸液工具，其導(dǎo)管尖端位于上臂近端靠近腋窩水平，未達(dá)到中心靜脈，輸液藥物在導(dǎo)管內(nèi)通過(guò)，可有效避免藥物對(duì)血管的刺激，且留置時(shí)間延長(zhǎng)，能避免因反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)痛苦[2]。其相較于中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)小，留置后不需行X線定位，穿刺見(jiàn)血后即可送導(dǎo)管，操作較簡(jiǎn)單，穿刺成功率較高[3]。PICU患兒因住院輸液時(shí)間長(zhǎng)，需輸注各類(lèi)藥物，如在患兒輸液過(guò)程中發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，將影響患兒的生命安全[4]。有研究指出，通過(guò)分析導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的因素，并給予合理干預(yù)，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，其原因可能為在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)護(hù)理干預(yù)時(shí)，依照實(shí)際情況給予相應(yīng)管理，根據(jù)護(hù)理人員的資歷分配工作，并由護(hù)理組長(zhǎng)組對(duì)初級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行不定期抽查，可提高護(hù)士的操作規(guī)范性，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率；本研究在護(hù)理干預(yù)時(shí)，保持PICU尖端位置于腋窩水平或肩下部，不超過(guò)遠(yuǎn)端腋靜脈，并由初級(jí)護(hù)理組定時(shí)評(píng)估管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢性，可降低深靜脈血栓發(fā)生率，且應(yīng)用無(wú)菌洞巾在穿刺導(dǎo)管時(shí)覆蓋于患兒體表，減少人員走動(dòng)頻次，可減少感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明對(duì)患兒采取風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式干預(yù)，可縮短其住院時(shí)間，可能與該護(hù)理模式可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。

PICU患兒因需輸注刺激性藥物，易造成液體滲漏及靜脈炎，且反復(fù)靜脈穿刺會(huì)增加患兒痛苦，影響其生活質(zhì)量[6]。相關(guān)研究指出，對(duì)肝膽手術(shù)患兒給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)，可改善患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后生理功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式對(duì)PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患兒進(jìn)行干預(yù)，可提高其生活質(zhì)量。原因可能為：在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)，對(duì)患兒血管進(jìn)行評(píng)估，觀察其靜脈血管走向，避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺，維持管道通暢性，可減少穿刺次數(shù)，提高患兒生活質(zhì)量[8]。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式干預(yù)時(shí)，于穿刺前對(duì)患兒家長(zhǎng)詳細(xì)講解中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，使其了解導(dǎo)管置入的必要性，以提高其治療配合度，且在進(jìn)行干預(yù)時(shí)減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患兒家長(zhǎng)得護(hù)理滿意度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，可提高其家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，對(duì)PICU中長(zhǎng)導(dǎo)管靜脈輸液患兒采用風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)管理模式干預(yù)，可減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒生活質(zhì)量，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。