足踝部皮瓣修復術患者的手術配合及護理

羅麗華，涂宇東，陳武勝

(佛山市中醫院 廣東佛山528000)

足作為人體較重要的負重器官，其中足踝部皮膚很容易造成缺損，主要是因為足踝部皮膚不僅薄而且十分疏松，與內部深層組織連接不緊密，若發生損傷，會使組織外露造成皮膚壞死，臨床處理不當易引起足部畸形，發生功能障礙[1]。對于足踝部皮膚缺損面積較小者，一般采用帶蒂皮瓣轉移或局部皮瓣轉移即可，但是對于皮膚面積缺損較大者，對患者影響也較大,嚴重者導致骨骼及部分肌腱外露，進行修復時一般選擇游離皮瓣移植修復術，對醫護人員的技術及皮瓣選擇等有更高要求[2]。由于顯微外科技術的迅速發展，皮瓣移植手術應用于足踝部皮膚缺損患者越來越多，而游離皮瓣修復手術應用最廣泛。本研究主要探討足踝部皮瓣修復術的手術配合和護理效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2019年3月31日我院足踝部組織缺損患者80例，男46例、女34例，年齡12～65(38.12±12.42)歲；足踝部組織缺損類型：創傷骨外露49例，足跟部撕脫損傷31例；創傷面積(2 cm×1 cm)～(10 cm×5 cm)，平均4 cm×5 cm；受傷時間4～12(6.12±2.54)h，受傷處均伴有不同程度皮膚脫落和缺損。

1.2 手術方法 ①首先檢查患者傷情，然后根據其皮膚受損的類型和面積大小選擇合適的皮瓣進行修復。80例足踝部組織缺損患者中，36例用小腿外側皮瓣進行修復，44例用股前外側的皮瓣進行修復。②患者術前創面清理。具體操作如下：首先將受損皮膚的壞死組織清理干凈，以確保皮瓣修復手術一次完成；然后對創面處進行負壓封閉輔助治療，負壓封閉手術一般選用多孔隙海綿材料為護創材料，依據清理后創面大小進行裁剪；將護創材料與皮膚縫合固定住后再應用透性生物膜粘貼覆蓋在護創材料外部。所有創面持續吸引時間為1周左右，揭開創面觀察，若創面表現為不新鮮則重新進行封閉引流，直至患者創面處理可以接受皮瓣修復手術為止。針對患者創面已經發生感染的情況，需要取創面分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，再根據試驗結果為患者選擇敏感抗生素進行抗感染治療；同時進行多次擴創和負壓封閉手術，促進創面肉芽生長。③創面皮瓣修復。針對患者足踝部皮膚缺損面積較小者，優先選擇局部皮瓣移植或帶蒂皮瓣移植，以降低手術風險[3]。另外應盡量選擇血供豐富、抗感染力強、面積大的皮瓣。針對患者足踝部皮膚缺損較嚴重者，在進行皮瓣移植前需要合理設計可以滿足缺損面積大小的皮瓣位置，確保選擇的皮瓣可以完全覆蓋缺損部位，同時還要確保選擇移植部位的皮瓣血液供應充足、無較大張力等，可以提高皮瓣移植的成功率。④患者術后處理。患者進行皮瓣移植修復后需要密切關注移植處血液供給問題，另外還需要配合抗感染及抗凝治療，必要時還可以使用血管擴張藥，加速創面愈合，同樣需要對治療部位進行引流和定時換藥，以促進創面盡快恢復[4]。術后需要將術腳抬高，烤燈照射皮瓣移植處。⑤對行皮瓣移植手術患者進行為期12個月的隨訪。

1.3 護理方法

1.3.1 術前常規護理 進行皮瓣移植修復前給予常規護理，主要包括心理護理和體位指導。①心理護理：由于患者足踝部受創傷面積和程度均不同，醫護人員應進行有針對性的分析，以深入了解患者心理狀態，更加有效地與患者溝通；對待患者要有同情及尊重的心理，及時解答疑問，幫助患者充分了解手術目的和手術方法，消除其焦慮、緊張情緒。另外，做好家屬健康教育，給予患者更多關愛和照顧，讓患者感到舒適和安全，增強信心。②體位指導：要求患者平躺時抬高患肢10°～20°，促進血液回流，從而改善血液循環，減輕疼痛；若傷口處于側面，可以用軟枕或衣物將腿墊高，避免創面受壓；若要更換其他體位，需要注意引流管，防止操作不當造成引流管過度牽拉，同時注意不要將衣服或被子壓在創面、引流管上，以保證引流順暢。

1.3.2 皮瓣移植術后護理 ①病室環境：保持病室溫度22～26 ℃，濕度40%～50%，每天通風2～3次；每天用臭氧機對病室消毒30 min；限制探視人員，禁止室內吸煙。②全身情況觀察：血容量不足不僅影響心搏出量，還影響周圍血管發生收縮，進一步造成皮瓣供血不足，因此術后需要監測患者血氧飽和度、血壓和心電情況，直至各項指標平穩；記錄液體進出量，保持水電解質及酸堿平衡。③皮瓣血運觀察：皮瓣移植后易出現血管危象，該癥狀一般出現在術后72 h內，需密切觀察[5]。主要觀察指標包括：a.皮瓣色澤度。觀察時需要注意區分，因為有色消毒劑也可能影響皮瓣顏色。一般在自然光線下觀察，正常皮瓣色澤與健康一側皮瓣相同或顏色稍深，患者在術后6 h內皮瓣顏色較深屬于正常情況；但皮瓣移植處的皮瓣顏色深度呈現進行性加深，且伴有張力性水皰，需要及時通知醫生處理。b.皮溫。皮膚溫度可以反映術后局部血液循環狀況，若皮瓣移植后情況正常則該處溫度稍高于正常一側的皮膚溫度。c.毛細血管充盈時間。用棉簽或手指腹部按壓移植后皮瓣，按壓時皮膚顏色會變白，撤掉壓迫后皮色1～2 s恢復紅潤狀態認為正常，恢復時間縮短或延長均為不正常。若術后有皮瓣顏色變白、皮瓣處溫蒂偏低、皮紋增多、按壓后難恢復紅潤等現象，考慮發生動脈危象；如果術后顏色變紫并伴有腫脹感，在創面邊緣有出血或有水皰出現，則考慮可能為靜脈危象。④藥物不良反應護理：皮瓣移植后一般采取抗疼痛、抗凝、抗感染和抗痙攣等治療促進患者恢復，用藥治療時需要選擇合適藥物，同時注意觀察患者有無不良發應。如用肝素鈉后會引起創口出血，延長傷口恢復時間，對此需要提前備好止血用具。另外，使用鎮痛泵或鎮痛劑時，需要根據患者病情調節使用量及間隔時間。⑤體位護理：患者術后需要臥床2周，減少踝關節用力；臥床時注意抬高患肢20 cm，讓其高于心臟水平位置，有利于血液回流，減輕組織水腫；患者翻身時盡量將下肢作為整體移動，防止患處局部受到壓力而發生意外損傷。⑥加強基礎護理：由于術后需要臥床時間相對較長，勤換床單，保持衛生；多協助患者翻身，使其保持舒適體位，同時多按摩受壓部位，防止壓力性損傷；建議患者進高熱量、高蛋白、富含維生素食物，多飲水，多進食新鮮水果、蔬菜等，防止便秘；及時換藥，避免患處分泌物或積血在皮瓣處聚集，盡量保持所用敷料干燥。

1.3.3 并發癥護理 本組3例患者發生感染并在皮瓣邊緣出現壞死情況。針對這類異常情況患者，護理人員需要做好記錄，勤換藥，一般3 d內即可治愈；若患者病情加重，需要及時通知主治醫生處理。動靜脈危象是患者術后嚴重并發癥，動脈危象一般在術后1～3 h發生，皮瓣在移植后顏色和正常一側皮瓣相比泛白，且患處溫度下降，毛細血管不充盈等，認為出現動脈危象。靜脈危象則在術后更長一段時間出現，一般發生在術后10 h內，明顯現象是皮瓣顏色變成青紫色，且有腫脹感，病情相較于動脈危象要慢。在護理人員通知主治醫師的同時還需要及時進行以下處理：觀察皮瓣狀態，若發現呈明顯腫脹，需要檢查皮瓣蒂是否被壓迫，若確實由于壓迫所致則需要立即拆除縫線解除壓迫；戴無菌手套按摩患者皮瓣移植處，手指從皮瓣末端向皮瓣蒂方向進行擠壓，幫助患處血液回流，減小壓力，或在患處行小切口釋放血液，以降低皮瓣內腫脹壓力。

1.4 評價標準 依據美國足與踝關節外科協會(AOFAS)踝與后足功能評分[6]標準評價療效：評分90～100分為優級，評分80～89分為良級，評分70～79分為一般，評分<70分為差。

2 結果

本組80例足踝部組織缺損患者隨訪6～12個月，記錄患者恢復情況。所有患者移植皮瓣均存活，且皮瓣生長的外形、色澤和質地與周圍健康皮膚無明顯差別。根據最后一次隨訪記錄恢復情況，患者AOFAS評分為(87.14±5.37)分，其中優級25例(31.25%)、良級37例(46.25%)、一般18例(22.50%)。所有患者均未發生尿路感染、肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

3 討論

足踝部組織缺損作為足部最常見的一種損傷，治療通常以皮瓣修復為主。足踝部皮瓣修復術的成功，不僅與醫生精湛的操作技術有關，同時還與護理人員嚴密觀察、精心護理有關，特別是術后對皮瓣血運的準確觀察、及時發現和排除血管危象，這些都是保證皮瓣修復成功的關鍵因素。術前需做好相應準備工作，給予患者心理護理，術后需要密切關注恢復情況，觀察皮瓣顏色、溫度、血液供應、腫脹程度等，保證引流順暢。另外，要求護理人員能正確識別動、靜脈危象，及時通知主治醫生采取相應處理措施，防止皮瓣移植并發癥的發生，為皮瓣移植創造較好的存活條件。本研究經積極治療和精心護理，所有患者移植的皮瓣均存活，且皮瓣生長的外形、色澤和質地恢復良好，表明采取針對性皮瓣修復術的手術配合與護理有效。因此，對足踝部組織缺損行皮瓣修復術患者要重視術后皮瓣觀察，為其提供正確的功能康復訓練指導，保障足踝部皮瓣修復術成功。

綜上所述，科學有效的手術配合與護理干預應用于足踝部皮瓣修復術患者中，有利于患者足踝部功能恢復，減少術后并發癥發生，有效提高其自理能力和臨床滿意度，值得臨床推廣應用。