基于快速康復外科理念的量化活動聯(lián)合營養(yǎng)干預對肝癌手術患者的影響

高建蕾，李 芳，李 靜，宋丹丹，李維娜，申 娜，陳 瑾

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州211000)

肝癌為常見惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年約120萬新增肝癌患者，成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，具有較高的致死率[1]。腫瘤患者的生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況存在密切關系，術后營養(yǎng)不良可降低機體免疫力，增加疾病的易感性和并發(fā)癥發(fā)生率[2]。術后早期下床活動作為護理康復方案的重要組成部分，可加速機體組織修復，降低深靜脈血栓形成和感染等并發(fā)癥發(fā)生率。基于此，本研究將量化活動與營養(yǎng)支持相結合，通過直觀和具體的康復方案促進肝癌手術治療患者康復，觀察臨床效果，為臨床提供數(shù)據(jù)與實踐方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年8月31日收治的89例肝癌手術患者。納入標準：患者經(jīng)病理學檢查符合肝癌診斷標準；預計生存期≥6個月；年齡≥18歲；肝功能Child-Pugh分級A、B級；患者和家屬了解本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴心、肝、腎功能障礙；合并呼吸功能障礙、精神障礙、嚴重腹瀉、極度吸收不良者；既往行胃腸道、膽膽道手術治療者；合并遠處轉移；合并其他器官腫瘤。將患者隨機分為研究組44例和對照組45例。研究組男23例、女21例，年齡43～67(51.39±9.68)歲；疾病類型：膽管細胞癌19例，原發(fā)性肝癌25例。對照組男22例、女23例，年齡45～69(51.46±9.52)歲；疾病類型：膽管細胞癌21例，原發(fā)性肝癌24例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施快速康復外科理念護理模式。

1.2.2 研究組 實施基于快速康復外科理念的量化活動聯(lián)合營養(yǎng)干預[3-7]。①量化活動。a.床上活動。術后2 h：采用墊軟枕將床頭抬高15°～20°；待麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后可抬高床頭30°～45°，責任護士輔助患者完成下肢被動活動，如足踝關節(jié)內(nèi)外旋轉和屈伸運動、下肢由遠向近按摩、下肢肌肉按摩，單次運動3～5 min，3次/d。術后2～6 h：責任護士協(xié)助患者完成腹式縮唇呼吸訓練，指導患者取舒適平臥位，輕閉雙唇緩慢經(jīng)鼻吸氣并鼓腹，吸氣最大限度后屏氣3～5 s，隨后將雙唇呈吹口哨樣并緩慢呼氣，保持吸氣與呼氣時間比例為1∶1，單次訓練5～10 min，2次/d。術后4～6 h：采用體位墊對患者進行翻身，抬高床頭45°～60°，并指導患者進行床上關節(jié)活動和主動肌肉收縮。其中關節(jié)活動為指導患者進行主動足踝關節(jié)的內(nèi)外旋、屈伸訓練，單次訓練時間5～10 min，2次/d；隨后進行上肢抬高、放平及肘關節(jié)屈伸與握拳訓練，下肢彎曲、放平、抬高、單腳蹬床面訓練，均采取左右交換進行，每次5～10 min，3次/d。肌肉收縮訓練是責任護士指導患者下肢放平，患者根據(jù)自我感受進行足背屈伸訓練，每次10～15 min，3次/d，隨后上肢放平，患者根據(jù)自我感受進行雙手或單手握拳的放松訓練，每次10～15 min，3次/d 。術后6～12 h：對于無疲勞或輕度疲勞且無活動性出血患者，可協(xié)助抬高床頭90°，保持坐姿3 min，身體無明顯不適者，患者、家屬及責任護士協(xié)助腰部與肩部用力后完成床上坐起，無心悸、眩暈者可嘗試床旁站立，隨后雙腿下垂及床旁行走。b.床下活動。術后24 h：責任護士協(xié)助患者床旁站立5～10 min，無眩暈、心悸、惡心、嘔吐等癥狀后，護理人員或家屬可協(xié)助患者床旁行走，不可遠離床旁單獨在室內(nèi)活動。術后1 d：護理人員或家屬陪伴患者在室內(nèi)或?qū)挸ㄗ呃葐为毿凶撸?60～250步/d。術后2 d：251～700步/d。術后3 d：701～1000步/d。三階段訓練后患者可逐漸戶外行走，2～3次/d，未完成以上訓練項目者應由護理人員和家屬繼續(xù)監(jiān)督完成[8-9]。②營養(yǎng)支持。乳清蛋白粉1次1勺，溫水250 ml沖服，2次/d或分離乳清蛋白1次1袋，溫水沖服，2次/d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者營養(yǎng)生化指標，包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白。②比較兩組患者肝功能生化指標，包括總膽紅素(Tbil)、谷丙轉氨酶(Alt)、谷草轉氨酶(Astalt)[10-11]。③比較兩組患者免疫功能生化指標，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值。④比較兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)生化指標比較 見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)生化指標比較

2.2 兩組患者肝功能生化指標比較 見表2。

表2 兩組患者肝功能生化指標比較

2.3 兩組患者免疫功能生化指標比較 見表3。

表3 兩組患者免疫功能生化指標比較

2.4 兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用比較 見表4。

表4 兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用比較

3 討論

肝臟正常生理狀態(tài)下能夠為機體提供20%～30%的能量，當肝臟發(fā)生硬化等疾病時，受機體代謝失衡影響，會出現(xiàn)高分解代謝、營養(yǎng)不良及肝臟能量代謝降低癥狀[12]。肝癌患者受疾病與治療影響，處于高應激反應和免疫抑制狀態(tài)，成為肝癌術后康復延遲和復發(fā)的重要因素[13]。肝癌患者在切除病灶后，如何保證腸道黏膜的完整性、糾正免疫功能抑制、避免腸源性感染成為提高肝癌患者術后快速康復和預防復發(fā)的關鍵之一。

3.1 營養(yǎng)支持有助于肝癌患者術后免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)恢復 多數(shù)肝癌患者存在免疫功能異常情況，以CD4+減少和CD8+增多為主要免疫功能低下臨床指標表現(xiàn)。本研究兩組患者免疫功能生化指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；由此可見營養(yǎng)支持可快速恢復T細胞亞群的平衡，改善免疫功能，避免發(fā)生術后早期復發(fā)和轉移[14]。外科手術治療患者腸外營養(yǎng)有助于保護腸道黏膜屏障，避免細菌異位，且營養(yǎng)物質(zhì)中脂肪酸避免腫瘤細胞的利用，減少肝膽并發(fā)癥發(fā)生[15]。此外，腸外營養(yǎng)支持可增加腸道和肝內(nèi)血流，在保護肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的基礎上，維持新生肝臟組織抵抗病原體的能力，促進肝臟細胞修復，促進膽汁的生成和分泌，降低機體應激反應能力，快速修復肝臟功能，增加細胞免疫功能，還可逆轉肝癌患者的免疫抑制狀態(tài)，成為腫瘤患者的重要輔助治療措施[15]。結果顯示，兩組患者的營養(yǎng)化指標和肝功能生化指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.2 量化活動有助于肝癌患者術后早期康復 量化活動是采用標準化流程，遵循循證資料,由醫(yī)護團隊集思廣益，根據(jù)患者個體化差異制定康復方案。調(diào)查結果顯示，研究組患者術后首次排氣時間、住院時間及住院費用與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明縮短住院時間一方面可減少醫(yī)源性感染，另一方面還可緩解患者經(jīng)濟壓力和心理壓力，提高患者對護理服務質(zhì)量滿意度[16]。對患者實施有計劃、有目的的活動干預，患者通過不同體位變換，可刺激腸道蠕動，縮短肛門首次排氣時間，減少腸道粘連等并發(fā)癥發(fā)生。若肛門未排氣可導致患者腹脹，嚴重者會導致切口裂開或疼痛，直接影響預后效果。量化活動為肝癌術后重要的護理措施，是促進機體功能恢復和減少并發(fā)癥的關鍵性護理措施[17]。

控制腫瘤、延長生存期、提高生命質(zhì)量為肝癌臨床的主要目的，而量化活動與營養(yǎng)支持兩者有效結合，在保證患者治療安全性的同時，可促進患者機體免疫和肝臟功能快速恢復，減少腸外營養(yǎng)不耐受所致不良反應，縮短住院時間，減少住院費用，提升醫(yī)療資源利用率，值得臨床廣泛推廣應用。