結直腸癌根治術后患者造口自我護理能力與體力活動狀況的相關性分析

林菁菁，陳 瓊，陳健華，陳云珍，李燕文，李 陽，劉 敦

(福建醫科大學 福建福州350122)

結直腸癌的全球發病率排名在女性患者中居第2位，在男性患者中居第3位[1]。近年來，結直腸癌在我國的發病率和病死率均持續上升[2]。我國現階段的延續性護理尚不完善，住院階段仍是患者解決大部分健康問題的關鍵時期。提高自我護理能力并保持適當體力活動，既能使患者的身體狀況得到改善，又可降低結直腸癌患者病死率[3]。有研究表明，自我護理能力與自我效能水平之間存在正相關[4-6]。而自我效能水平與體力活動之間也存在相互促進的關系[7-8]。因此，本研究探討了結直腸癌根治術后患者住院期間造口自我護理能力與體力活動狀況之間的相關性，旨在為提高患者生活質量提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取福州市5所三級甲等醫院2018年4月1日～2019年5月31日期間入院行結直腸癌根治術的77例術后住院造口患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡≥18歲；②患者意識清醒、身體狀況允許；③患者可進行問卷文字閱讀或能準確回答研究員提問；④經患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①患有嚴重心、腦、肺、腎并發癥者；②精神狀態不佳者；③伴有或患過其他惡性腫瘤者；④不能或不愿切實回答者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料：采用一般資料問卷收集患者基本信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、醫保類型、術后住院時間等。②造口自我護理量表(普通版)：該問卷由張俊娥等[9]在2013年編制，其內容效度為0.93，內部一致性系數為0.936，重測信度為0.92。問卷分別調查造口自我護理過程10個方面的熟練程度，共含10個條目。采用Likert 5級評分法，分值為1～5分，分別代表非常不熟練、不熟練、一般、熟練、非常熟練。量表總分范圍為10～50分，分數越高，自我護理造口的能力越強。為使得分結果水平更直觀，參考相似研究[10]分析時采用得分占比，即量表得分/50×100%，根據得分占比將造口自我護理能力分為低(<40%)、中(80%～40%)、高(>80%)3個水平。③人類活動概況量表(HAP)：體力活動現狀調查使用Fix等[11]推薦的HAP作為測量工具，該量表的最大活動得分(MAS)重測信度是0.84，校正活動得分(AAS)的重測信度是0.79。該量表94個條目各代表一項體力活動的能力，按照活動項目的能量需求由低至高排序，活動強度亦逐漸增大，即活動項目序號越大，活動強度越高?；颊吒鶕顒禹椖抗催x以下3個選項之一：“依然在做這項活動”“已經停止做這項活動”“從未做過這項活動”。在“依然在做的活動”項目中，條目序號最大的活動即為患者目前耗氧量最大的活動，對應活動項目所在的條目序號即為MAS。MAS減去所對應的項目之前所有“已經停止做這項活動”的條目個數的和，得到的值稱為AAS。MAS代表了患者仍在進行的最大耗氧量的體力活動，以評估患者能量消耗的最高水平，AAS代表了患者的日?；顒訝顩r，是評估患者能量消耗的平均水平的標準，MAS和AAS都間接反映了患者的體力活動狀況。本研究對結直腸癌根治術后患者發放問卷后進行分析，該問卷信度克朗巴哈系數為0.876，具有較高的內在一致性，信度良好，適用于臨床。

1.2.2 研究方法 本研究的5名調查員經過統一培訓后，各在一家醫院負責問卷收集。調查員使用統一的問卷解析用語，患者完全理解各條目含義后填寫。對不能自行閱讀完成問卷調查的患者，由調查者采取統一問答方式，依照回答客觀填寫。檢查核對后，研究調查員立即回收，問卷即填寫完畢。由于各種因素干擾的存在，本研究共發放100份問卷，回收82份，其中有效問卷77份，回收率為82.0%，問卷有效率為93.9%。

2 結果

2.1 患者一般資料 本組患者共77例，男59例(76.6%)、女18例(23.4%)，年齡27～85(59.58±14.02)歲；婚姻狀況：患者均有配偶；受教育程度：小學及以下14例，初中至高中48例，本科及以上15例；工作情況：在職54例(70.1%)，非在職23例(29.9%)；醫保類型：普通醫療保險73例(94.8%)，商業保險4例(5.2%)；術后住院時間 2～185(16.60±28.86)d；手術方式均為根治性手術。

2.2 造口自我護理能力得分 造口自我護理過程全部非常不熟悉9例(11.7%)，不熟悉22例(28.6%)，一般21例(27.3%)，熟練14例(18.3%)，非常熟練11例(14.3%)。得分10～50(25.65±11.75)分，得分指標為51.3%，造口自我護理能力平均為中等水平。

2.3 影響造口自我護理能力的單因素分析 結果顯示，受教育程度和術后住院時間對造口自我護理能力有影響(P<0.05)。見表1。

表1 影響造口自我護理能力的單因素分析(n=77)

2.4 常模、血透患者、腸造口患者三者HAP評分結果比較 患者MAS得分6～46分(滿分94)，AAS得分5～25分。將健康常模、維持性血液透析患者與本研究結果比較。見表2。

表2 常模、血透患者、腸造口患者三者HAP評分結果(n=77)

2.5 造口自我護理能力與體力活動之間的相關性 造口自我護理能力與MAS得分呈正相關(r=0.376，P<0.01)；造口自我護理能力與AAS得分呈正相關(r=0.349，P<0.01)。

3 討論

3.1 直腸癌根治術后患者住院期間造口自我護理能力

3.1.1 現狀分析 本研究患者造口自我護理過程全都非常不熟悉占11.7%，造口自我護理能力量表得分10～50(25.65±11.75)分，平均造口自我護理能力為中等水平；表明大部分結直腸患者術后住院期間造口自我護理能力有待提高。原因可能是患者在術后身體處于較為虛弱狀態，住院期間多是獲得完全的照顧，造口患者自我護理能力的培養意識不強，因而未獲得學習及自我護理造口的機會。關注其造口自我護理能力并進行完整、具體、系統化和個性化健康教育，并鼓勵患者及家屬參與其中，逐步提高患者的造口自我護理能力。

3.1.2 受教育程度 本研究結果顯示，受教育程度與患者造口自我護理能力呈正相關，這與張俊娥等[9]研究結果一致。具有較高受教育程度者自我效能感較高，且能夠通過自我心理疏導降低造口帶來的病恥感，因此具有更好造口適應性，更易提高自我護理能力[10]。有研究表明，結直腸癌術后患者接受相關護理教育或康復訓練時，受教育程度越高，其依從性越好[11]。受教育程度較高者，可能對自身健康較為關注，對體力活動也有更多正確認識，術后康復階段的依從性較好，護理教育和自我護理的接受度也更高，更愿意認真學習和掌握造口自我護理的相關知識和操作，有較強健康意識，也對參與自我護理健康促進活動有較高熱情，故自我護理能力相對較好。醫務人員在健康教育過程中應考慮不同患者之間存在的教育差異，造口護理指導和健康教育方法應既有普適性又有針對性，使住院期間疾病知識傳播發揮其最大作用。

3.1.3 住院時間 本研究結果還顯示，住院時間≥1周的患者，其造口自我護理能力低于住院時間<1周的患者，這與王萍萍[12]研究的隨造口術后時間增長，患者造口自理能力逐漸增強的觀點有所不同。分析原因可能有以下兩點：①住院時間較長的患者術后恢復慢，康復水平較低，生理狀態較差，現存的生理功能暫時難以滿足自我護理的需要。②與患者住院期間壓力適應水平和焦慮情緒有關，隨著住院時間的延長及術后并發癥的發生或歸轉不佳，住院患者不可避免的產生生活及社交方面的負擔。本研究表明，結直腸患者造口術后住院期間，自我護理能力的提高受到住院時間的影響，長時間住院未必只對患者的自我護理能力產生積極作用。田偉等[13]研究表明，病程較短的患者，疾病癥狀控制及恢復均較好，能夠提供體能條件，可進行較高強度的體力活動。醫護人員可以通過鼓勵患者利用現存的生理功能逐步提高患者的自我照護的能力，指導患者從簡單的動作(如握拳、踝泵運動等)開始練習，建立康復信心。對長時間住院患者，應意識到其造口自我護理能力有動態變化的趨勢，在住院期間應定期評估其自我護理能力，以及時發現患者自我護理能力下降情況，并找出原因再次給予針對性指導，達到維持或提高自我護理能力的效果，減輕住院時長對患者自我護理能力的影響。王超等[14]研究表明，腸造口術后患者均伴發抑郁、焦慮等不良情緒。當患者出現不良情緒時，醫務人員和家屬應及時給予開導，以減輕患者心理負擔。

3.2 直腸癌根治術后患者住院期間體力活動

3.2.1 狀況分析 本研究結果中，MAS與AAS的得分提示結直腸患者術后住院期間能量消耗的最高水平與能量消耗的平均水平均較低，結直腸癌患者術后住院期間MAS評分6～46分，相當于被調查患者中盡全力能夠完成的能量消耗最高水平體力活動介于“站立(超過1 min)”與“在水平地面步行270 m(中途不停)”之間。患者術后住院期間AAS評分5～25分，患者日常活動在“在寫字臺或桌子上工作”“擦家具、給家具除塵”之間。范汝艷等[15]學者在維持性血液透析患者體力活動的研究中表示，維持性血液透析患者MAS得分(73.76±10.73)分，AAS得分(62.84±15.56)分。量表健康常模MAS的平均值為85.1分，AAS的平均值為82.5分。為使研究結果更直觀，將本研究結果與維持性血液透析患者和健康常模進行對比，HAP由弱到強的94項體力活動的能力中，研究對象可以做到的最大限度體力活動與維持性血液透析患者相差近49項活動，而與健康人之間的差距近66項活動。造口術后患者住院期間比維持性血液透析患者日?；顒由倭私?0項活動，而健康人的日常活動中有近69項是研究對象目前無法完成的。Williams等[16]研究顯示，健康人群的體力活動狀況高于結直腸癌患者，與本研究結果患者與健康常模對比結果一致。量表可評價患者體力活動能力以及活動能力減退情況，提示結直腸癌術后患者住院期間體力活動減退嚴重，低于維持性血液透析患者，且與健康人群相差甚遠，應引起醫護人員的關注。

3.2.2 患者體力活動水平較低 本研究結果中，結直腸患者在術后住院期間體力活動水平較低，疾病和手術對體力活動的影響大致有以下2個方面。①癌癥的診斷會對患者造成巨大的心理負擔，降低患者自信心及進行體力活動的動力。Russell[17]研究顯示，術后攜帶腸造口的患者中，以癌癥作為術前診斷的患者體力活動低于以其他診斷進行造口術的患者，如腸瘺等。②營養不良、疼痛、癌因性疲乏等癥狀使機體能量消耗，無法提供體力活動。由于切除腸段后消化能力受損，可能導致營養不良。術后疼痛使患者的生理、心理狀態較差，以致活動積極性低下，體力活動水平低。加之術后醫源性因素，患者進食少、消化差、吸收弱、疾病消耗多等，不僅會出現營養低下、消瘦貧血、肢體乏力等情況，嚴重時還會引起惡病質，進而加重機體疲乏感[18]。

3.2.3 生活質量 體力活動水平與大腸癌患者的健康結局和生活質量密切相關，大腸癌患者進行體力活動可以降低病死率，改善身心狀況，且提高生活質量，雖然國外大量研究證實，適當的體力活動有利于結直腸癌患者，但結直腸癌患者體力活動狀況仍處于較低水平[19]。發生營養不良患者術后應加強營養，做到飲食均衡來滿足患者術后的能量消耗需求，必要時可適度給予促消化藥物輔助。目前，臨床上被廣泛接受的癌性疼痛治療方法仍是WHO提出的三階梯疼痛治療方案，對于大多數疼痛具有較好的鎮痛作用，醫務人員在疼痛治療過程中應按時給藥，密切觀察，減少不良反應，提高鎮痛效果。其次，當患者產生癌性疼痛時，可運用音樂、暗示、放松等心理療法改善不良情緒，使其應對不良情緒的積極性提高[20]。在臨床工作中應重視結直腸癌患者的癌因性疲乏，提高患者對疲乏的認知，指導患者通過適當活動減輕疲乏癥狀，并實施個體化綜合性干預措施，提高患者抗疲勞能力，進一步提高體力活動水平，從而提高生活質量。

3.3 造口自我護理能力與體力活動狀況的相關性 本研究結果顯示，造口自我護理能力與MAS及AAS呈正相關(r=0.376、0.349，P<0.01)，患者造口自我護理能力越高，體力活動越強。多項研究表明，自我護理能力較好的患者，在造口的護理過程中可以獲得豐富經驗和成就感，在不斷練習和成功經驗逐步積累的過程中自我效能水平也隨之提高；同時，自我效能感高會促使患者自我護理造口更積極，使患者自我護理能力得到提高，護理造口的技能得到鍛煉，以上多種因素形成良性循環[4-6]。 Pinto等[21]研究提出，自我效能越高的結直腸癌患者，其體力活動水平在進行一系列干預措施后提高越快。結直腸癌術后患者自我效能與體力活動之間具有相互促進的關系，自我效能是患者參加體力活動的促進因素，同時參加體力活動也可以提高自我效能[7-8]。自我護理能力較好的患者滿足了自己在造口術后有能力自我護理造口的期望，其對自我行為能力具有準確認知和積極評價，因而更愿意參加體力活動促進康復。故造口自我護理能力與體力活動均與自我效能形成相互促進關系，造口自我護理能力的提高使患者的自我效能感增強，而進一步增強了體力活動，同理，體力活動的強化，提高了患者的自我效能感，從而提升造口自我護理能力。有研究表明，患者造口自我護理能力低下是阻礙患者進行體力活動的因素之一，其原因是造口自我護理能力低的患者易發生并發癥，進而造成身體機理功能的降低，最終影響其心理狀態使疼痛體驗感增加[22]。醫務人員在健康教育及患者自我護理能力培養上，應注重知識的完整性與系統性，使患者更多地掌握造口護理的操作技能，提高自我效能水平，消除恐懼心理，強調體力活動的重要性，降低自我護理能力低下對患者活動的影響。

3.4 本研究局限性 本研究通過方便抽樣方法選取了77例患者作為調查對象，為使研究結論更具有代表性和普適性，今后研究可進一步擴大樣本量，并在全國多個中心進行取樣。此外，建議今后研究開展更為全面的影響因素調查，以免忽略某些重要因素變量的影響。

綜上所述，結直腸癌在消化道腫瘤中最為常見，多數患者經治療后帶有腸造口，生活方式極大改變，患者造口適應及生活質量問題也更加受到關注。本研究結果顯示，結直腸癌根治術后患者住院期間造口自我護理能力與體力活動狀況具有正相關，提示醫護人員在結直腸癌造口患者住院期間即強化患者的造口自我護理健康指導，以提高術后住院患者的造口自我護理能力和造口適應的信心，促進其主動參與體力活動，改善生活質量，減輕疾病負擔。