集束化護理預防老年患者PICC置管后靜脈血栓形成的效果觀察

黃菊華，張甘棠，周賓華，吳元麗

(深圳市龍華區中心醫院 廣東深圳518110)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)的適應證較為廣泛，尤其是惡性腫瘤化療患者，該技術不僅能減少反復穿刺帶來的痛苦，并且操作簡便、留置時間長，對患者的日常活動影響較小，獲得臨床一致肯定[1]。老年患者由于血管老化，上肢靜脈穿刺難度較大，因此臨床多采用PICC置管對其進行靜脈輸液治療。有研究發現，老年患者由于合并疾病多，身體素質下降，血流緩慢，血液處于高凝狀態，容易形成血栓，并且隨著PICC置管時間的延長，靜脈血栓形成的風險也在增加[2-3]。集束化護理是以循證醫學為基礎，是一種使患者最大限度增加獲益或減少危害的護理方法，隨著我國護理研究的深入，集束化護理逐漸廣泛應用于臨床[4]。本研究對老年患者PICC置管后實施集束化護理，并與常規護理患者進行比較，經臨床觀察，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇深圳市龍華區中心醫院2018年1月1日～2020年7月31日收治的老年PICC置管患者為研究對象。納入標準：①患者符合PICC置管指征；②患者臨床資料完整；③患者APACHE Ⅱ評分[5]≥15分；④患者自愿參與本研究。排除標準：①嚴重出血傾向患者；②穿刺部位皮膚破潰或感染患者；③皮膚過敏患者；④精神異常或語言表達障礙患者。將納入研究的67例患者根據護理方法不同分為集束化組35例和對照組32例。集束化組男18例、女17例，年齡62～94(78.50±10.31)歲；穿刺血管：貴要靜脈30例，肱靜脈3例，肘正中靜脈1例，頭靜脈1例；臨床診斷：肺癌8例，消化道癌癥5例，其他22例。對照組男14例、女18例，年齡61～99(80.25±10.70)歲；穿刺血管：貴要靜脈25例，肱靜脈5例，頭靜脈2例；臨床診斷：肺癌5例，消化道癌癥4例，其他23例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規護理干預，包括常規健康教育、導管維護、穿刺部位皮膚護理、心理護理及出院指導。集束化組接受集束化護理干預，具體護理如下。①構建集束化護理小組：組建由具有PICC資格證書、穿刺技術強、工作經驗豐富的5名護師和1名護士長在內的集束化護理小組，護士長為小組負責人，依照《靜脈治療護理技術操作規范》[6]，結合科室特點制定規范化PICC置管護理操作流程，并制定相應的監督、考核機制。②PICC置管護理培訓：組織科室全體護理人員接受培訓，講解PICC置管消毒與維護、常見并發癥預防及處理等理論知識，開展實操練習，提高護理人員的防范意識和導管維護水平，由護士長定期考核，考核合格后允許進行PICC置管維護相關操作。③健康教育：通過播放PICC治療相關視頻、科室宣傳欄展示、口頭宣傳等方式讓患者了解置管后注意事項、置管相關并發癥及處理辦法，一對一指導，提高患者自護能力，取得患者配合，囑患者輸液、休息時避免長時間壓迫穿刺側肢體，若出現穿刺側肢體腫脹、疼痛時須及時報告。④規范PICC置管護理操作，積極預防置管相關并發癥：a.定期更換敷貼、輸液器和肝素帽，對穿刺部位及周圍皮膚消毒，保持置管及周圍皮膚干燥、清潔。b.每次輸液時根據患者的病情、藥物特點調整滴注速度，監測患者生命體征，觀察病情變化，護理人員在實施置管操作時動作輕柔，避免損傷血管壁，盡量消除不良因素。c.正確封管，保持管路通暢，輸液完畢使用生理鹽水沖洗管腔內殘留液體，碘伏消毒，再注入肝素生理鹽水，蓋上肝素帽，無菌紗布包裹、固定。d.遵醫囑適當使用抗凝劑預防靜脈血栓形成。e.操作過程中嚴格執行無菌操作。f.根據患者的個體情況結合病情，選擇導管留置時間，無須長期留置時應立即拔出。⑤心理護理：以患者為中心，加強服務意識，醫護人員與患者溝通時要保持微笑、態度溫和，耐心傾聽，予以安慰、鼓勵，緩解其心理負擔，并囑家屬關愛、支持患者，以促進患者負性情緒的緩解。此外，指導患者通過深呼吸、漸進性肌肉運動及聽音樂等方式宣泄情緒，轉移注意力，降低其對當前事件的敏感性。⑥出院指導：告知患者及家屬導管保護的注意事項、定期復查，指導患者學會自我觀察，穿刺處出現異常時及時到醫院處理。兩組均干預4周。

1.3 觀察指標 ①靜脈血栓形成發生率：干預后，比較兩組血栓形成率。血栓診斷參照相關標準[7]：患者自覺置管側肢體酸脹疼痛，置管皮膚周圍出現紅、腫、熱、痛等癥狀，超聲檢查顯示置管靜脈血流信號充盈缺損，周邊呈縫隙狀血流信號即為血栓形成。②血液流變學指標：分別于干預前、干預后，清晨空腹抽血，測定兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細胞變形指數及紅細胞比容，儀器使用R80全自動血流變分析儀(北京中勤世帝公司)。③生存質量：使用世界衛生組織生存質量簡表(WHOQOL-BREF)[8]評估兩組干預前后的生存質量，量表包括生理領域、心理領域、社會領域、環境領域共4個維度，共24個子條目，各條目按程度由輕到重計1～5分，部分條目反向計分，另有2個條目為患者對自身生存質量及健康狀況的主觀感知評分。各條目平均分×4即為各維度總得分，分值越高說明該維度功能越好，生存質量越高。④滿意度：使用自制患者滿意度調查表(信度0.869，效度0.797)進行評價，量表包括護士健康教育、護理操作、護理安全、心理疏導、并發癥預防5個維度，各維度滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79為基本滿意、<60分為不滿意。

2 結果

2.1 兩組靜脈血栓形成發生率比較 見表1。

2.2 兩組干預前后血液流變指標水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后血液流變指標水平比較

2.3 兩組干預前后生存質量評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后生存質量評分比較(分，

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

PICC置管操作簡便，安全可靠，能減少藥物外滲引發的周圍水腫、攣縮等不良反應，是周圍靜脈穿刺困難和長期補液患者的首選治療方案，目前已在多個科室廣泛應用[9]。但PICC置管相關并發癥發生率較高，尤其是老年PICC置管患者，因其身體綜合素質較差，加上疾病影響，極易形成靜脈血栓，不僅影響治療進程，還會增加患者痛苦和經濟負擔，引發醫患糾紛[10]。因此，使用有效護理干預措施，對減少PICC置管后血栓形成、延長導管使用時間、改善患者預后結局均有重要意義。

集束化護理是將經臨床證實且對改善患者預后有效的一系列護理措施，以最優的方式組合形成的護理方案，根據患者具體病情，將各個獨立措施合并，充分體現了針對性、科學性和貫序性原則，可增強臨床干預質量，從而改善結局，提高患者生存質量。劉秀麗[11]研究發現，集束化護理能有效降低PICC置管患者并發癥發生率，干預后患者依從性和生存質量提升。本研究顯示，集束化組靜脈血栓形成發生率低于對照組(P<0.05)；干預后，兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細胞變形指數及紅細胞比容均低于干預前(P<0.05)，且集束化組低于對照組(P<0.05)。表明集束化護理可有效改善患者血液流變學指標水平，降低靜脈血栓形成發生率。分析原因：集束化護理參與PICC置管與維護的整個過程，針對醫護人員、導管維護、病患個體等多個方面進行綜合考慮，通過強化醫護人員的防范意識和置管操作水平、規范導管維護操作流程、針對潛在的并發癥風險實施預防干預，盡可能消除不良因素，能降低因護理不當而造成的血栓形成風險；而通過講解置管后注意事項、置管相關并發癥及處理辦法，可提高患者自護能力和血栓預防意識，及時發現血栓癥狀，盡早處理[12-13]。另外需要注意的是，許多老年PICC置管患者由于對PICC置管的認知不足，加上自身對置管的不適，極易出現負性情緒，而長期負性情緒會導致心理壓力，影響患者生存質量，不利于疾病恢復[14]。本研究還顯示，干預后，集束化組生存質量評分及患者滿意度評分均高于對照組(P<0.05)。說明集束化護理對提高老年PICC置管患者生存質量及滿意度的效果優于常規護理。分析原因：集束化護理通過健康教育和一對一指導，可提高患者對PICC導管維護的認知，增強信心，減少對置管的恐懼；集束化護理重視患者主訴，強調家屬的融入，同時指導患者學會自我情緒調節，進而提高患者生存質量和滿意度。陳偉萍等[15]研究發現，集束化護理能有效降低PICC置管患者靜脈血栓發生率、提高患者治療依從性，與本研究結果相似。

綜上所述，老年患者PICC置管后采取集束化護理，可有效降低靜脈血栓形成發生率，改善血液流變學指標水平，提高患者生存質量和滿意度，值得臨床推廣。