集束化護理預(yù)防老年患者PICC置管后靜脈血栓形成的效果觀察

黃菊華，張甘棠，周賓華，吳元麗

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東深圳518110)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)的適應(yīng)證較為廣泛，尤其是惡性腫瘤化療患者，該技術(shù)不僅能減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，并且操作簡便、留置時間長，對患者的日常活動影響較小，獲得臨床一致肯定[1]。老年患者由于血管老化，上肢靜脈穿刺難度較大，因此臨床多采用PICC置管對其進行靜脈輸液治療。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者由于合并疾病多，身體素質(zhì)下降，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓，并且隨著PICC置管時間的延長，靜脈血栓形成的風(fēng)險也在增加[2-3]。集束化護理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，是一種使患者最大限度增加獲益或減少危害的護理方法，隨著我國護理研究的深入，集束化護理逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本研究對老年患者PICC置管后實施集束化護理，并與常規(guī)護理患者進行比較，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2018年1月1日～2020年7月31日收治的老年P(guān)ICC置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合PICC置管指征；②患者臨床資料完整；③患者APACHE Ⅱ評分[5]≥15分；④患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向患者；②穿刺部位皮膚破潰或感染患者；③皮膚過敏患者；④精神異常或語言表達障礙患者。將納入研究的67例患者根據(jù)護理方法不同分為集束化組35例和對照組32例。集束化組男18例、女17例，年齡62～94(78.50±10.31)歲；穿刺血管：貴要靜脈30例，肱靜脈3例，肘正中靜脈1例，頭靜脈1例；臨床診斷：肺癌8例，消化道癌癥5例，其他22例。對照組男14例、女18例，年齡61～99(80.25±10.70)歲；穿刺血管：貴要靜脈25例，肱靜脈5例，頭靜脈2例；臨床診斷：肺癌5例，消化道癌癥4例，其他23例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、導(dǎo)管維護、穿刺部位皮膚護理、心理護理及出院指導(dǎo)。集束化組接受集束化護理干預(yù)，具體護理如下。①構(gòu)建集束化護理小組：組建由具有PICC資格證書、穿刺技術(shù)強、工作經(jīng)驗豐富的5名護師和1名護士長在內(nèi)的集束化護理小組，護士長為小組負(fù)責(zé)人，依照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[6]，結(jié)合科室特點制定規(guī)范化PICC置管護理操作流程，并制定相應(yīng)的監(jiān)督、考核機制。②PICC置管護理培訓(xùn)：組織科室全體護理人員接受培訓(xùn)，講解PICC置管消毒與維護、常見并發(fā)癥預(yù)防及處理等理論知識，開展實操練習(xí)，提高護理人員的防范意識和導(dǎo)管維護水平，由護士長定期考核，考核合格后允許進行PICC置管維護相關(guān)操作。③健康教育：通過播放PICC治療相關(guān)視頻、科室宣傳欄展示、口頭宣傳等方式讓患者了解置管后注意事項、置管相關(guān)并發(fā)癥及處理辦法，一對一指導(dǎo)，提高患者自護能力，取得患者配合，囑患者輸液、休息時避免長時間壓迫穿刺側(cè)肢體，若出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛時須及時報告。④規(guī)范PICC置管護理操作，積極預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥：a.定期更換敷貼、輸液器和肝素帽，對穿刺部位及周圍皮膚消毒，保持置管及周圍皮膚干燥、清潔。b.每次輸液時根據(jù)患者的病情、藥物特點調(diào)整滴注速度，監(jiān)測患者生命體征，觀察病情變化，護理人員在實施置管操作時動作輕柔，避免損傷血管壁，盡量消除不良因素。c.正確封管，保持管路通暢，輸液完畢使用生理鹽水沖洗管腔內(nèi)殘留液體，碘伏消毒，再注入肝素生理鹽水，蓋上肝素帽，無菌紗布包裹、固定。d.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗凝劑預(yù)防靜脈血栓形成。e.操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。f.根據(jù)患者的個體情況結(jié)合病情，選擇導(dǎo)管留置時間，無須長期留置時應(yīng)立即拔出。⑤心理護理：以患者為中心，加強服務(wù)意識，醫(yī)護人員與患者溝通時要保持微笑、態(tài)度溫和，耐心傾聽，予以安慰、鼓勵，緩解其心理負(fù)擔(dān)，并囑家屬關(guān)愛、支持患者，以促進患者負(fù)性情緒的緩解。此外，指導(dǎo)患者通過深呼吸、漸進性肌肉運動及聽音樂等方式宣泄情緒，轉(zhuǎn)移注意力，降低其對當(dāng)前事件的敏感性。⑥出院指導(dǎo)：告知患者及家屬導(dǎo)管保護的注意事項、定期復(fù)查，指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，穿刺處出現(xiàn)異常時及時到醫(yī)院處理。兩組均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①靜脈血栓形成發(fā)生率：干預(yù)后，比較兩組血栓形成率。血栓診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者自覺置管側(cè)肢體酸脹疼痛，置管皮膚周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，超聲檢查顯示置管靜脈血流信號充盈缺損，周邊呈縫隙狀血流信號即為血栓形成。②血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后，清晨空腹抽血，測定兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞比容，儀器使用R80全自動血流變分析儀(北京中勤世帝公司)。③生存質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)[8]評估兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量，量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域共4個維度，共24個子條目，各條目按程度由輕到重計1～5分，部分條目反向計分，另有2個條目為患者對自身生存質(zhì)量及健康狀況的主觀感知評分。各條目平均分×4即為各維度總得分，分值越高說明該維度功能越好，生存質(zhì)量越高。④滿意度：使用自制患者滿意度調(diào)查表(信度0.869，效度0.797)進行評價，量表包括護士健康教育、護理操作、護理安全、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防5個維度，各維度滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79為基本滿意、<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈血栓形成發(fā)生率比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液流變指標(biāo)水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

PICC置管操作簡便，安全可靠，能減少藥物外滲引發(fā)的周圍水腫、攣縮等不良反應(yīng)，是周圍靜脈穿刺困難和長期補液患者的首選治療方案，目前已在多個科室廣泛應(yīng)用[9]。但PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是老年P(guān)ICC置管患者，因其身體綜合素質(zhì)較差，加上疾病影響，極易形成靜脈血栓，不僅影響治療進程，還會增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛[10]。因此，使用有效護理干預(yù)措施，對減少PICC置管后血栓形成、延長導(dǎo)管使用時間、改善患者預(yù)后結(jié)局均有重要意義。

集束化護理是將經(jīng)臨床證實且對改善患者預(yù)后有效的一系列護理措施，以最優(yōu)的方式組合形成的護理方案，根據(jù)患者具體病情，將各個獨立措施合并，充分體現(xiàn)了針對性、科學(xué)性和貫序性原則，可增強臨床干預(yù)質(zhì)量，從而改善結(jié)局，提高患者生存質(zhì)量。劉秀麗[11]研究發(fā)現(xiàn)，集束化護理能有效降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，干預(yù)后患者依從性和生存質(zhì)量提升。本研究顯示，集束化組靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞比容均低于干預(yù)前(P<0.05)，且集束化組低于對照組(P<0.05)。表明集束化護理可有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平，降低靜脈血栓形成發(fā)生率。分析原因：集束化護理參與PICC置管與維護的整個過程，針對醫(yī)護人員、導(dǎo)管維護、病患個體等多個方面進行綜合考慮，通過強化醫(yī)護人員的防范意識和置管操作水平、規(guī)范導(dǎo)管維護操作流程、針對潛在的并發(fā)癥風(fēng)險實施預(yù)防干預(yù)，盡可能消除不良因素，能降低因護理不當(dāng)而造成的血栓形成風(fēng)險；而通過講解置管后注意事項、置管相關(guān)并發(fā)癥及處理辦法，可提高患者自護能力和血栓預(yù)防意識，及時發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，盡早處理[12-13]。另外需要注意的是，許多老年P(guān)ICC置管患者由于對PICC置管的認(rèn)知不足，加上自身對置管的不適，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，而長期負(fù)性情緒會導(dǎo)致心理壓力，影響患者生存質(zhì)量，不利于疾病恢復(fù)[14]。本研究還顯示，干預(yù)后，集束化組生存質(zhì)量評分及患者滿意度評分均高于對照組(P<0.05)。說明集束化護理對提高老年P(guān)ICC置管患者生存質(zhì)量及滿意度的效果優(yōu)于常規(guī)護理。分析原因：集束化護理通過健康教育和一對一指導(dǎo)，可提高患者對PICC導(dǎo)管維護的認(rèn)知，增強信心，減少對置管的恐懼；集束化護理重視患者主訴，強調(diào)家屬的融入，同時指導(dǎo)患者學(xué)會自我情緒調(diào)節(jié)，進而提高患者生存質(zhì)量和滿意度。陳偉萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，集束化護理能有效降低PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率、提高患者治療依從性，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，老年患者PICC置管后采取集束化護理，可有效降低靜脈血栓形成發(fā)生率，改善血液流變學(xué)指標(biāo)水平，提高患者生存質(zhì)量和滿意度，值得臨床推廣。