傷口管理護理在動脈閉塞下肢潰瘍行VSD治療患者中的應用

吳致嫻，張蘇鈺，吳自燕，洪 丁，石朝海，姜炯炯

(甘肅省人民醫院 甘肅蘭州730000)

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，肢體遠端潰瘍或壞疽為其主要表現之一，對患者日常生活質量有一定影響，嚴重者甚至需要截肢，威脅患者生命健康[1]。封閉式負壓引流技術(VSD)是目前治療肢體潰瘍的新方法，是指將內含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋于組織創面，再用生物半透膜將其封閉，使其形成密閉空間，最后將引流管與負壓源相連，通過負壓促進創面愈合[2]。目前VSD技術在下肢潰瘍、燒傷創面等外傷治療中有著較好的應用效果[3-4]。但VSD技術由于存在引流管，易對創面造成再次損傷，加重創面感染，且一旦發生炎癥反應，有可能發展為全身炎癥反應綜合征[5]。因此，加強VSD治療過程中的傷口管理對預防傷口感染，降低炎癥反應發生率有重要意義。本研究以動脈閉塞下肢潰瘍患者為研究對象，行VSD治療過程中加強傷口管理護理，觀察應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月1日～2019年2月28日我院慢性下肢潰瘍患者86例，均行血管腔內支架植入術治療，給予抗血小板、降壓、降脂、降糖藥等對癥治療。納入標準：①確診為下肢潰爛；②年齡26～78歲，具備良好語言溝通能力；③未做過介入手術及血管手術治療；④自愿參加本研究。排除標準：①患自身免疫性疾病；②伴其他原因所致感染；③惡性腫瘤；④服用精神藥物史。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男22例、女21例，年齡26～76(50.14±8.24)歲；潰瘍面積5～25(17.58±2.50)cm2。對照組男24例、女19例，年齡27～78(51.36±7.99)歲；潰瘍面積6～24(18.10±2.24)cm2。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規VSD治療及護理。封閉負壓引流裝置(武漢維斯第醫用科技有限公司)，在椎管內麻醉或局部麻醉下清除創面壞死組織及異物，清創后根據創面形態和大小裁剪泡沫敷料，將裁剪好的置有引流管的泡沫敷料填入創面，創面與敷料充分接觸，并盡可能避免與較大的神經和血管直接接觸。VSD引流管從創口直接引出，密封好泡沫敷料、引流管及周圍皮膚，將引流管與負壓引流瓶相連，持續負壓吸引。

1.2.2 觀察組 將傷口管理護理應用于VSD治療中。①成立醫護治傷口管理小組，住院醫生為組長，護士長為副組長，2名專科護士為組員。小組定期開展培訓工作，學習VSD技術的護理要點，加強治療過程中傷口管理知識的掌握程度。②術前基礎護理：給予飲食指導，少量多餐，以富含維生素及膳食纖維的食物為主；糖尿病、高血壓患者每天檢測血糖、血壓，控制在合理范圍內；患者肢體出現明顯疼痛可予以鎮痛藥物，提高其治療依從性；避免用力排便，若大便不能自解，可給予開塞露通便治療；多數患者不了解VSD負壓技術，術前護理人員應告知患者創面VSD治療的必要性，并耐心解答患者疑慮，樹立戰勝疾病的信心，并做好相關檢查工作。③術后護理：保證引流系統的有效性是VSD技術治療成敗的關鍵；術后用繃帶固定患者下肢負壓引流裝置，囑患者減少患肢活動，防止脫管、折管現象發生；治療過程中專科護士監測負壓，將數值維持在0.02～0.05 mPa，泡沫敷料明顯變硬收縮是負壓有效的標志，若發現泡沫敷料變軟，需檢查貼膜有無積水、漏氣，負壓吸引力是否不足，引流管是否扭曲；VSD持續治療期間，暫停引流時間不宜超過30 min，負壓引流應選擇軟硬適中、長短合適的導管，便于患者床上翻身和簡單活動，引流管的出口應置于創面水平下約20 cm處；引流期間若引流管堵塞，可逆行注入生理鹽水浸泡15 min；負壓引流期間，若患者創口滲出物和壞死組織增多，需再次清洗創面，同時專科護士注意觀察患者創面情況，當創面新鮮時停止引流，開始修復創面，進行植皮、縫合、修復等措施；植皮后嚴密觀察創面皮膚顏色、溫度及局部腫脹情況，注意創面和取皮部位有無滲液、滲血、劇烈疼痛等情況，創面敷料需保持干燥，避免污染。

1.3 評價指標 ①比較兩組引流管堵塞發生率、創面細菌感染發生率、敷料更換次數。引流管堵塞：肉眼可見引流物堵塞于引流管，引流液無法順利流出，且患者伴有不同程度的創面脹痛。創面細菌感染：創面顏色發暗或蒼白、引流液異味、患者體溫異常升高，取VSD創面黏附物進行細菌培養，結果為陽性。負壓敷料更換次數：從第1次使用VSD到治療結束，敷料的更換次數。②比較兩組創面愈合時間、住院時間。③比較兩組干預前后視覺模擬評分法(VAS)[6]、生活質量簡表(SF-36)[7]評分。采用VAS評估患者的疼痛情況，評分標準0～10分，分數越高表示疼痛越劇烈。采用SF-36評估兩組患者生活質量，量表包括生理職能、生理機能、活力、情感職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、總體健康8個維度，各維度相加即為總分，評分0～100分，分數越高表示生活質量越好。④比較兩組干預前后白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。分別于VSD治療前后取兩組患者創面滲出液標本，采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供)檢測IL-6、IL-8、TNF-α水平。

2 結果

2.1 兩組引流管堵塞發生率、創面細菌感染發生率、敷料更換次數比較 見表1。

表1 兩組引流管堵塞發生率、創面細菌感染發生率、敷料更換次數比較[例(%)]

2.2 兩組創面愈合時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組創面愈合時間、治療時間比較

2.3 兩組干預前后VAS、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后VAS、SF-36評分比較(分，

2.4 兩組干預前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較 見表4。

表4 兩組干預前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

3 討論

下肢潰瘍是臨床常見疾病，治療的一般方案為抗感染、清創、換藥治療，治療費用高，耗時久，患者的治療依從性較差[8]。VSD是通過控制負壓促進創面愈合的新型治療方法，相比于傳統清創、換藥治療，VSD技術加強了局部創面的血液循環，可減少創面滲液，減輕水腫，刺激局部肉芽組織增生，有效促進創面愈合，在各類創面治療中廣泛應用[9]。但VSD技術引流需在手術切口旁設置1個引流管道，在反復更換敷料換藥過程中易對創面造成再次損傷，加重創面感染，且由于引流管較細，引流過程中易發生引流管堵塞[10]。因此，在應用VSD技術過程中需加強傷口管理護理，防止創面局部感染、導管堵塞等不良情況發生。

相關研究表明，下肢慢性潰瘍患者的創面恢復效果與VSD治療中負壓的維持與觀察有明顯相關性，重視傷口護理，采取有效的護理干預不僅能促進創面愈合，還可以減輕患者痛苦，減少醫護人員工作量[11]。本研究結果顯示，兩組引流管堵塞發生率、創面細菌感染發生率、敷料更換次數、創面愈合時間、住院時間比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；兩組干預后VAS評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組干預后SF-36評分高于干預前(P<0.05)，觀察組干預后SF-36評分高于對照組(P<0.05)。說明在VSD治療過程中加強傷口管理護理，能有效減少導管堵塞和創面局部感染，降低傷口換藥頻率，減輕疼痛，促進創面愈合，縮短患者住院時間，提高其生活質量。分析原因：加強傷口管理護理，密切觀察創面恢復情況，有利于及時清理滲液和壞死組織，促進新生肉芽組織生長，為傷口創造適宜微環境，促進創面愈合[12-13]；護理人員通過觀察創面和引流液可靈活調整換藥時間，減少敷料更換次數，減輕護理工作負擔。另外，下肢潰瘍患者均伴有一定程度的炎癥感染，創面滲出的炎性液體不利于肉芽形成甚至可能損害皮膚組織[14]。

TNF-α由巨噬細胞產生，是天然免疫介質，有報道稱血清TNF-α水平與機體炎癥反應程度有密切關系[15]。TNF-α誘導巨噬細胞、單核細胞等產生IL-6和IL-8，IL-6和IL-8的持續產生可使機體發生急性炎癥反應，同時可能導致其他重要抗炎介質表達失控。機體IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子的分泌可刺激釋放血管內皮因子，減少神經組織血流，最終加重局部神經功能損傷，炎癥反應增強，不利于創面恢復[16-17]。本研究結果顯示，兩組干預后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。提示在VSD治療過程中加強傷口管理，能明顯降低創面炎癥反應，促進創面愈合。分析原因：在VSD治療過程中加強傷口管理護理，及時清理滲液和壞死組織，可避免炎癥細胞在創面聚集，降低局部炎癥因子濃度和創面炎癥水平。

綜上所述，對動脈閉塞下肢潰瘍VSD治療患者加強傷口管理護理，可提高治療效果，有效減少創面感染和導管堵塞情況發生，降低創面炎癥反應發生率，減少傷口換藥頻率，促進創面愈合，緩解疼痛，提高患者生活質量，有較好的臨床應用價值。