家屬介入式結對照護模式在普外科術后PICC置管患者中的應用

王 靜，劉 佳，劉翠粉

(安陽市第六人民醫院 河南安陽455000)

普外科患者常采取手術治療，而術后往往需置入留置針為后續給藥提供渠道[1]。由于術后患者需接受一定療程的抗感染及對癥藥物治療，若持續給予一次性靜脈穿刺給藥，可能引發靜脈炎，因此臨床常采取PICC置管實施靜脈給藥[2]。PICC置管能保護靜脈，避免反復穿刺，進而達到改善生理不舒適及生理疼痛的效果，亦能降低因穿刺不當發生藥物滲漏致皮下疏松結締組織的可能，對個體生存質量的提升有極大的保障作用。PICC置管患者可能擔心自己無法正確維護導管，進而引起導管扭轉、脫落或受到感染[3]。這將引起患者內心焦慮、緊張、惶恐情緒加重，誘發負性情感。普外科術后的PICC管理已成為護士、患者及家屬共同關注的焦點。由于患者在術后的日常生活護理涉及整個家庭照顧氛圍的構建，所以充分發動家屬的參與力度，幫助他們在認知水平上產生正確的自我照護意識，對指導患者正確踐行導管管理起著認知導向作用。在這個背景下，家屬介入式結對照護模式由護理學者提出，該項干預模式更側重于家屬參與力量的調動，認為家屬對患者而言不僅是照顧者，更是其情感歸屬的堅實后盾，盡最大能力促進患者維護PICC導管，而幫助家屬構建正確的日常照護行為，以降低PICC置管相關不良事件發生率。本研究旨在探討家屬介入式結對照護模式應用于普外科術后PICC置管患者的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年5月31日我院收治的160例普外科術后PICC置管患者。納入標準：無普外科手術禁忌證；無心、腎、肝臟等實質性器官功能性障礙；至少有1名直系家屬陪護，且患者與家屬雙方均具備一臺通訊聯系方式。排除標準：溶血及凝血功能異常；存在PICC置管禁忌證；出院時合并PICC置管相關不良癥狀。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各80例。研究組男58例、女22例，年齡(52.5±2.4)歲；受教育程度：小學28例，中學32例，大學20例；手術類型：腹股溝斜疝15例，急性胰腺炎19例，急性闌尾炎18例，急性腸梗阻11例，急性消化道出血17例；PICC置管靜脈：貴要靜脈38例，頭靜脈22例，正中靜脈20例。對照組男60例、女20例，年齡(52.7±2.6)歲；受教育程度：小學30例，中學30例，大學20例；手術類型：腹股溝斜疝16例，急性胰腺炎16例，急性闌尾炎18例，急性腸梗阻12例，急性消化道出血18例；PICC置管靜脈：貴要靜脈42例，頭靜脈20例，正中靜脈18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規性護理干預。在患者PICC置管住院期間，及時做好涉及PICC置管方面的健康教育工作，指導其管理置管相關并發癥。在患者出院期間，護士告知其下次復診隨訪時間，并留下聯絡方式，以方便護士與患者溝通、聯絡。具體干預內容涵蓋PICC導管維護和PICC相關不良事件管理。①PICC導管維護。由具備多年臨床實操經驗的護士為患者開展PICC置管操作。每次完成PICC置管后，對患者置管后的基本情況做好詳實備份，涉及內容如下：患者基本情況、PICC置管深度、PICC穿刺程序、穿刺部位皮膚狀況，并及時做好置管處敷料更換以及正壓接頭檢查。護士通過視頻、言語口述、現場示范等多種方式，向患者及其家屬講解PICC置管的重要性與必要性，提高個體應對PICC相關不良事件的能力。②PICC相關不良事件管理。以美國靜脈輸液照護協會所制訂的《靜脈輸液相關照護評價量表》作為工具，對患者PICC置管相關不良事件予以干預。a.靜脈炎癥：對PICC置管部位展開評估，局部疼痛、穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛等炎癥時，判定為一級靜脈炎癥；置管部位出現疼痛，且伴有紅、腫、熱、痛等炎癥，加之靜脈出現條索狀外觀改變，判定為二級靜脈炎癥；置管部位出現明顯疼痛，且伴有上述所有表現，局部觸診可有硬結，判定為三級靜脈炎。b.炎癥感染：對PICC置管處的外接出口位置行負壓抽吸，回抽到的少量液體行病原菌感染檢測，以進一步探究患者是否伴有病原菌感染的情況。感染評定：患者置管部位出現紅、腫、熱、痛，局部硬結或潰瘍性化膿等，而感染局部面積范圍在2 cm以內。c.導管堵塞：靜脈給藥時，若發現給藥速度受到影響或終止，且經過回抽操作無法抽到血液或無法對管道進行沖洗處理，則視為導管堵塞。d.血栓形成：如果患者出現局部脹痛，伴局部肢體明顯酸脹感，且經局部B超檢查顯示有血栓異物存在，則判定為血栓形成。e.導管扭轉或滑脫：靜脈給藥時發現PICC導管連接處出現藥物外滲的情況，則判定為導管扭轉或滑脫。f.過敏性皮炎：患者在PICC置管期間如果出現置管局部過敏性表現，如局部瘙癢、疼痛，且伴有大面積丘疹。③質量把控及流程監管。出院當天，護士向患者發放知情同意書，同意書涉及PICC置管維護的要點、微信或電話隨訪方案，并對患者當前的病情狀況開展動態監測，一旦發現患者病情出現異常，需強化溝通次數和時間，必要時予以指導和幫助。隨訪期間為患者建立個人檔案，檔案內容包括一般資料、PICC敷料更換時間、具體觀察指標等，完成每次電話隨訪后通過文字形式予以登記，完善患者的個人檔案。

1.2.2 研究組 實施家屬介入式結對照護模式。①結對干預團隊的組建。護士作為發起人與組織者，將患者及其直系家屬組合成對子。對患者及家屬開展理論與實操培訓，培訓時長10個學時，其中理論培訓6個學時、實操培訓4個學時。護士借助多媒體輔以口述的方式向患者及其家屬介紹PICC置管相關知識，幫助其系統化掌握相關知識體系。在實操環節，護士以現身示教的方式，向患者及家屬介紹PICC維護時對當前環境的要求，告知局部皮膚處置的基本程序，通過現身說法逐步拆解敷料、貼膜更換的具體程序，并向其介紹正壓封管的要點事宜。②結對演習。待完成上述培訓后，護士讓患者與家屬共同以結對的形式開展現場模擬演習。護士以第三者的身份，為患者及家屬的實操演習錄制視頻，以備后續觀看與提升學習。護士為患者規定具體情境：在家中，作為家屬的你需為患者進行PICC置管清潔與消毒，請告知我具體操作并進行演示；作為患者的你，在日常生活過程中需如何保護PICC導管及注意要點，請以口述的方式告知我，并做出配合家屬維護PICC導管時的行為，10 min的時間，請完成這次模擬演習。護士認真聆聽并觀察患者、家屬的表達、護理行為，對雙方做得妥帖及正確之處，及時予以眼神肯定和言語支持，使雙方均感受到被關注且有信心。待患者及家屬完成本次結對演習后，護士逐一做出點評，告知雙方做得完善的地方以及不當的部分，并回放錄制的視頻，拆解各護理流程，逐步點評細節完善要點。將錄制的視頻復制給患者及家屬，雙方在每晚入睡前20 min，再次溫習視頻內容，并進行回顧性思考及現場操作。③PICC維護信息交互性傳達。患者及其家屬作為干預對子，讓雙方于當天晚上填寫出院時發放的PICC置管維護清單，該清單內容涉及PICC置管維護時間、維護方法、不良癥狀等。待雙方填寫完有關內容后，手機拍攝照片并發送給護士。每天21:00～22:00，要求患者及家屬分別將自己今日PICC維護過程的心得感悟以文字形式予以表達，雙方不必在乎文字表達的邏輯性，只需以流水賬的方式記錄今日PICC導管維護事宜和注意要點；對于不會書寫的患者或家屬，允許其以音頻的形式做好今日照護內容的記錄；護士通過微信收取患者及家屬拍攝的心得照片或音頻，并予以點評和鼓勵。

1.3 觀察指標 對兩組患者開展為期2周的觀察。①比較兩組PICC置管相關并發癥發生率，包括導管相關性感染、導管脫出、導管堵塞。②比較兩組不良事件發生率，包括血栓形成、皮膚過敏。③比較兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數、護患交流頻次。④比較兩組護理服務滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。

2 結果

2.1 兩組PICC置管相關并發癥發生率比較 見表1。

表1 兩組PICC置管相關并發癥發生率比較(例)

2.2 兩組不良事件發生率比較 見表2。

表2 兩組不良事件發生率比較(例)

2.3 兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數、護患交流頻次比較 見表3。

表3 兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數、護患交流頻次比較

2.4 兩組護理服務滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理服務滿意度比較(例)

3 討論

普外科患者術后若出現PICC置管維護不恰當，可引起導管相關不良事件的高發，進而引發全身不良事件。這不僅會導致置管局部出現疼痛，也會增加醫療費用。所以，從個體入院開始就需具備全過程照護思維，不僅涉及院內護理程序的開展，更要考慮患者參與自我照護體系的構建。家屬的參與和介入，使患者開展自我照護成為可能，因此，本研究旨在為患者搭建由家屬參與的結對干預手段，鞏固患者對PICC導管維護的潛在認知及自我照護水平，對患者生活質量的提升和滿意度的內化均起到正向促進效應[4]。

本研究顯示，研究組PICC置管相關并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明家屬介入式結對照護模式能調動家庭的照護氛圍，使患者在相對平穩的照護平臺中獲得自我照護能力。艾建華[5]指出，家屬介入后的細節護理模式是一項相對安全、科學和合理的靜脈維護方案。由于PICC置管攜管患者的導管維護問題一直是護理學領域的難點，醫療資源相對短缺導致護士無法全程為患者提供指導和并發癥監測，而患者家屬的參與能彌補這個缺口。家屬的介入充分體現了護士為主導、家屬為幫扶力量、患者主動參與的一體化管理，能保證患者獲得一體化或連續性護理。研究組不良事件發生率低于對照組(P<0.05)，表明該項管理手段能降低不良事件發生率。劉曼等[6]研究指出，通過對患者及家屬認知學習、實操訓練的培訓，使患者及其家屬對PICC置管相關基礎性操作進一步內化，能幫助個體在意識形態上達成正確的照護共識，及時糾正雙方潛意識的錯誤維護方案。家屬介入式的認知干預能成為患者在生理層面訴求的達成者，所以對家屬開展PICC置管培訓，是導管成功維護的前提與保證。照護者對患者開展遠程微信隨訪與交互性溝通，能及時了解雙方在操作時遇到的困惑，使患者及其家屬的照護行為得以重新塑造、鞏固，對PICC置管維護行為的正確落實有著極大幫助。研究組PICC置管留置時間長于對照組(P<0.05)，敷貼更換次數少于對照組(P<0.05)，護患交流頻次多于對照組(P<0.05)。證實家屬介入式結對照護模式能提高PICC導管維護效果。隨著近年來居家康養理念的深入，越來越多的護理專家開始將著力點聚焦于患者自我層面的優質照護，該照護方案能充分調動患者參與導管維護的主動性和積極性，并能在日常實踐中感知到操作行為的可行性，及時做出糾正，這對個體生活質量的提高大有幫助。隨著家屬參與的多項PICC導管維護措施的落實，有效降低了不良事件的發生率。家屬參與能全方位架構起患者照護的橋梁，可降低不良事件發生風險，對護理滿意度的提高有助益。

綜上所述，普外科術后PICC置管患者引入家屬介入式結對照護模式，能降低置管相關并發癥的發生率，提高患者對導管的維護效果和滿意度，值得臨床進一步推廣。