運用PDCA循環管理改善科室送檢標本缺陷的效果分析

蕭月玲，盧桂好，陳艷興

(東莞市人民醫院 廣東東莞523000)

隨著醫療技術不斷發展，臨床檢驗診斷技術在診斷與評估病情變化中發揮越來越重要的作用[1]。送檢標本管理是護理工作中的重要組成部分，送檢標本不合格，不僅延誤臨床診斷，影響患者治療與護理，嚴重時可造成差錯事故與醫療糾紛[2]；同時，送檢標本不合格導致重新留取會增添患者痛苦和檢查成本，甚至延誤病情等不良后果[3]。PDCA循環管理是全面管理體系運行的基本與有效方式，全部過程由質量控制計劃制定與組織實施，包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段[4]；有效整合科室標本送檢質量管理體系，最終實現科室標本送檢質量持續性改進，進而減少不良事件的發生與不良影響，作為一種持續改進的護理管理工具，近年來廣泛應用于科室質量管理中[5]。因此，本次研究旨在運用PDCA循環管理改善科室送檢標本缺陷的效果進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室送檢標本，包含靜脈血標本、動脈血標本、糞便標本、尿液標本、引流液標本、痰標本6種類型。PDCA循環管理實施前(2017年10月1日～2018年12月31日)納入送檢標本42555份，PDCA循環管理實施后(2019年1月1日～2020年3月31日)納入送檢標本45191份。

1.2 方法

1.2.1 制定計劃(P) 實施前根據科室標本送檢管理情況，收集2017年10月1日～2018年12月31日我科標本送檢缺陷類型分布情況及缺陷原因。追蹤分析科室臨床工作中化驗標本送檢缺陷中各環節產生的原因，主要包括以下內容。①標本溶血：出血過慢；標本采集量不足，采血管內剩余負壓造成細胞被壓迫而受到破壞；抗凝管血液在混勻過程中操作方法不得當，破壞血細胞；標本運送過程中有劇烈震蕩。②標本凝固或有凝塊：抗凝管未及時混勻、混勻方式錯誤或顛倒混勻次數過少；患者血液黏度高；采血過程不順利，采血時間過長。③未按規定時間或相關要求送檢：部分標本由于送檢要求特殊，科室護理工作中較為少見，護士未經核查，按常規留取并送檢；平診檢測項目夜班不予檢測，護士夜間抽急診血標本時，連同平診項目共同采集送檢；醫生開立醫囑錯誤。④標本量不準：護士檢驗宣傳不足、患者接受能力或依從性差，導致患者未按要求留取糞便、尿液等標本。⑤標本容器錯誤：護士貼錯試管；患者無法正確辨認大小便標本容器。⑥空管：患者將已留取的大小便標本放置送檢標本箱時，誤將另一個空標本容器一同放入，或者護士采集急診血標本后整理試管時，將空的平診試管一同混入；原本由護士掃描條碼并檢查標本質量，但護士轉交給工勤人員執行，導致未及時發現混有空標本現象。

1.2.2 組織實施(D) 根據科室送檢標本存在的缺陷等諸多問題，2019年1月1日～2020年3月31日采取整改措施，具體內容如下：建立PDCA循環管理組，由科室主任擔任組長，護士長、護理組長及質控員擔任小組成員。PDCA循環管理組通過頭腦風暴法，繪制魚骨圖，經討論確定“護士操作不規范、未落實嚴格查對、核對錯誤醫囑、檢驗宣傳不到位、工勤人員超范疇工作”為具體改善方向。針對上述原因，制定送檢標本質量控制及改進計劃，確定不同階段任務以及具體落實措施。

1.2.2.1 強化培訓和考核 ①組織全體護士培訓和考核護理部下發血液標本、尿液標本等各種標本采集流程、身份識別與查對制度等標準工作流程和制度。②組織全體護士學習和考核在LIS系統并查看“標本采集手冊”的方法。③學習各種真空采血管、特殊采血項目的采血量等操作順序和要求。④組織全體護士考核醫囑處理流程和急診生化標本醫囑項目，要求護士核對醫囑時逐項查看，及時發現錯誤醫囑。

1.2.2.2 制作提示標簽 ①制作各種采血管采血順序的彩色標簽，粘貼在護士采血盒上，提醒護士微生物學、無添加劑、含抗凝劑等標本的采血順序。②將2018年不合格標本中由于采血方法、容器、送檢時間等有特殊要求的項目匯總，粘貼在電腦班臺面，避免重復出現出錯。

1.2.2.3 規范采集血標本查對流程 電腦班護士核對醫囑，打印條碼粘貼在試管上，重新核對試管類型是否正確，查看醫囑和試管有無漏項，有無急診或特殊采集要求的項目，確認無誤后交給責任護士，雙人核對試管和檢驗執行單，并進行患者身份識別后采集標本，采集后再次核對并在治療單上雙人簽名。護士掃描試管條碼時再次檢查有無空管、條碼是否清晰、標本有無破損等問題。若為次日采集的標本，責任護士下班前和夜班護士采集前都需重新核查，確保無誤。對于不常見或不確定的檢驗項目，要求護士在LIS系統查看“標本采集手冊”或致電檢驗科咨詢，特殊項目在標本條碼上及檢驗執行單上標注要求，做好特殊交接班。

1.2.2.4 提高宣傳有效性 ①護士使用“317護”平臺向患者或家屬推送檢驗宣傳內容，同時使用《住院患者健康教育實施單》記錄已宣傳項目和評估效果，放置于病床邊，發揮護患共同監督作用，確保檢驗宣傳的落實質量。②如有家屬或他人陪同，應同時對其做好健康教育，對于老年人或接受能力較差的患者，責任護士必須嚴格把關。

1.2.2.5 加強工勤人員的培訓與監督 ①禁止超范圍工作。②必須按標本送檢標準流程執行，使用專用送檢箱，保證送檢標本箱不離手，運送過程中避免劇烈震蕩。

1.2.2.6 臨床科室和檢驗科共同把控檢驗質量 ①檢驗科組建“檢驗科與護理溝通群”，群成員包括檢驗科相關人員和臨床科室檢驗溝通員，檢驗科每月上傳前一個月的不合格標本，科室確認后及時調查不合格標本的原因和相關責任人，并組織護士學習、整改。②檢驗科定期組織“檢驗科與臨床科室(護理)溝通協調會”，將工作中發現的問題反饋給臨床科室并給予培訓，科室溝通員也在會議中提出意見和建議，同時做好會議記錄，以便回科室傳達。

1.2.3 完善檢查(C) PDCA循環管理組主動反饋改善情況。在質量管理開展后，每月進行1次實地監督，評估核對醫囑、標本采集、運輸及接收過程，及時發現問題，組織分析和整改。定期開展檢驗標本操作流程、查對制度、質量控制理論培訓。每月跟蹤檢驗科反饋的科室不合格標本情況，及時核查，與當事人共同分析原因并做相應檢討，每季度對不合格標本進行分析、匯總，對比整改效果。

1.2.4 實施總結經驗(A) 每個月召開1次標本質量研討會，綜合分析當月的標本質量情況，客觀剖析各種不合格標本發生的原因，商討解決對策。每次會議針對不同問題，集中討論進行質量改進；并對每個季度表現良好的護士給予表揚和獎勵；同時通報執行情況較差的護士。建立健全長效的管理機制，實現新修訂的工作流程與指引標準化；將未解決的問題納入下一個PDCA循環管理中，直至問題有效解決。

1.3 觀察指標 記錄PDCA循環管理實施前科室送檢標本的缺陷類型分布情況及缺陷原因，比較實施前后標本送檢不合格率差異，分析PDCA循環管理對科室送檢標本的缺陷類型分布情況及缺陷原因的影響。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后科室送檢標本缺陷類型分布情況比較 見表1。

表1 實施前后科室送檢標本缺陷類型分布情況比較[份(%)]

2.2 實施前后科室送檢標本缺陷原因分析 見表2。

表2 實施前后科室送檢標本缺陷原因分析[份(%)]

3 討論

由于實驗室檢查對患者病情診斷與治療具有重要作用，因此科室標本采集過程中具有一定特殊性[6]。在標本采集至報告完成的整個階段，任何環節疏忽都會給患者疾病診斷與治療帶來不同程度的不良影響，進而增加患者經濟負擔，影響醫患關系[7]。因此，科室人員應高度重視送檢標本管理工作，保證科室標本安全送檢，以減少事故及醫療糾紛[8]。

PDCA循環管理作為一項持續性、主動性的全程質量管理體系，注重整個質量管理的同時，強調過程管理與環節控制的有效性[9]。一方面，PDCA將質量管理中各環節緊密相連，促進各環節間相互推進，進而促使大循環運轉[5]；另一方面，PDCA循環管理實施過程中呈現階梯式上升，使管理質量不斷提升與進展[10]。本研究結果顯示，運用該管理模式后，科室送檢標本不合格率較實施前降低。分析原因：采用PDCA循環管理模式進行送檢標本安全管理，科室護理人員對該模式實施前不合格標本類型分布、原因進行詳細分析并總結，制定送檢標本質量控制及改進計劃，確定不同階段任務以及具體落實措施，同時組織PDCA循環管理組成員對標本安全管理知識、流程與制度等內容加以培訓與考核，強化科室人員對標本管理環境、設備及流程等基礎內容掌握程度，并采取科學管理措施不斷完善科室標本管理體系，重視采集標本時執行身份識別和查對、醫囑核對等標準工作流程的監督，嚴格落實護理人員每日交接班制度，利于提升護理人員對科室標本管理的重視程度和標本送檢質量，進而有效降低科室送檢標本缺陷不合格率[11]。

本研究結果發現，實施前送檢的缺陷標本中，靜脈血標本占比高達79.82%。提示將血液標本質量控制作為PDCA循環管理中的重要方面對全面提升我科標本送檢合格率有利。另外，本研究還發現，血液標本不合格因素主要包括標本溶血、標本有凝塊、未按規定時間送檢、標本量不準、標本用錯容器、空管，減少因上述因素而產生的類似問題，同時提高護理人員對標本管理的責任意識，對整個標本管理期間因疏忽造成的標本不合格現象，規范檢驗項目醫囑、標本保存、送檢及交接過程中的各項程序具有積極意義[12]。建議醫護人員依據PDCA管理質量呈螺旋式上升的特征，在每個循環階段不斷更新制定新目標與計劃，提出當前所面臨考驗，以提升管理整體質量[13-14]。本研究發現，實施后科室送檢缺陷標本中靜脈血標本占比降低至59.57%；對標本有凝塊和運送、儲存等過程中所導致的標本不合格問題，科室運用PDCA循環管理，結合總結收集資料，采取針對性護理措施，從根本上避免引發科室標本送檢不合格產生的誘因，從而降低科室標本送檢不合格率。實施后科室不合格標本中動脈血、尿液、痰標本改善狀況仍待改進，應對上述標本類型及現有送檢標本缺陷原因進行整合歸納，制定針對性解決措施，不斷優化科室標本送檢質量管理系統。向檢驗科提出信息化管理的建議，利用信息系統馬上向科室反饋不合格標本情況，利于科室能及時追蹤、分析問題并整改，每季度自動統計和分析不合格標本數據，減少人工操作，提高工作效率。

綜上所述，運用PDCA護理管理能有效降低標本送檢不合格率，有助于改善科室送檢化驗標本缺陷，具有推廣應用價值。