胃癌切除術后Petersen疝的臨床特征分析

柳萬忠

(綿陽市中心醫院 普外科，四川 綿陽 621000)

胃癌在我國的發病率僅次于肺癌，居第2位，病死率居第3位[1]。胃癌的治療是以外科為主的綜合治療。胃癌切除術后消化道重建的方式常常采用Billroth-Ⅱ式、Roux-en-Y吻合等，會引起解剖結構的異常，從而形成異常的裂孔、缺損，腹腔內器官和組織疝入后容易形成Petersen疝。Petersen疝是胃癌切除術后少見的并發癥，但其起病急驟，病情進展快，若不及時有效診治容易引起腸絞窄壞死、腸穿孔甚至膿毒癥休克而導致死亡。Petersen疝臨床表現缺乏特異性，術前診斷較困難，易延誤診治。有關Petersen疝的診治國內外報道相對較少。早期診斷、及時進行外科手術是治療成功的關鍵。本研究對10例胃癌切除術后Petersen疝患者的臨床資料進行分析，以期為胃癌術后Petersen疝的臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2020年4月綿陽市中心醫院普外科收治的10例胃癌切除術后Petersen疝患者的臨床資料，見表1。10例患者中，初次手術為全胃癌根治性切除2例，初次手術為遠端胃癌根治性切除8例；接受食管空腸Roux-en-Y吻合2例，接受胃空腸Roux-en-Y吻合2例，接受胃空腸畢-Ⅱ式吻合6例，Roux-en-Y吻合均采用結腸前吻合方式；開腹手術切除8例，腹腔鏡手術切除2例。患者均為男性，年齡35～71歲，中位年齡55歲。發生Petersen疝距原胃癌手術時間間隔為20 d～7 a，中位時間36.3個月。本研究通過綿陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，批號為p2020049。

表1 胃癌術后Petersen疝患者的臨床資料

1.2 治療方法所有患者完善相關檢查，根據病情嚴重程度選擇保守治療或經腹探查手術治療。保守治療效果差需及時行經腹手術探查治療。根據病情選擇開腹手術或腹腔鏡手術。根據術中探查結果，行腹內疝復位、Petersen孔縫合關閉手術，若合并腸壞死需行腸切除、腸吻合術。

2 結果

2.1 臨床表現10例患者均以腹部疼痛為主要臨床表現，入院前腹痛癥狀持續1 h到2個月，中位時長4.5 d；疼痛程度輕重不一，其中腹痛程度較劇烈6例，腹痛間斷性反復發作4例；合并惡心、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀8例。所有患者均有不同程度的腹部壓痛，其中伴腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張的腹膜炎體征1例。10例患者胃癌切除術后體質量指數(body mass index,BMI)均下降2.3～5.1 kg·m-2，中位下降3.5 kg·m-2。

2.2 輔助檢查10例患者白細胞水平均升高[綿陽市中心醫院正常參考值為(3.5～9.5)×109L-1]，白細胞水平(11.3～17.6)×109L-1，中位水平13.7×109L-1。10例患者全血C反應蛋白均升高[正常參考值為(0～10)mg·L-1]，C反應蛋白水平15.1～28.4 mg·L-1，中位水平為21.6 mg·L-1。10例患者均接受全腹部螺旋增強CT檢查，其中腸系膜扭轉伴有小腸梗阻征象6例，腹內疝伴小腸梗阻征象2例，腸系膜扭轉(見圖1 A)未合并腸梗阻2例。術前CT提示腸系膜上靜脈回流受阻征象4例，見圖1 B。

注：圖1A為腸系膜血管漩渦征(箭頭處)；圖1B為腸系膜上靜脈鳥嘴征(箭頭處)。

2.3 術前診斷及治療措施所有患者入院后均接受禁食水、胃腸降壓、維持水電解質平衡及抗感染等治療，合并腸梗阻患者接受生長抑素治療，并積極完善術前準備。術前10例患者均未能明確診斷為Petersen疝，其中診斷為腸系膜扭轉伴小腸梗阻6例，診斷為腹內疝伴小腸梗阻2例，診斷為腸系膜扭轉2例。10例患者均行手術治療，6例患者因癥狀較重于入院后急診接受開腹手術治療。3例患者經保守治療后病情不緩解安排開腹手術治療；1例患者經保守治療后腹痛緩解，但因之前反復腹痛2月，安排腹腔鏡手術治療。術中探查發現腸壞死1例，腸缺血改變5例，腹內疝還納后腸管血運恢復正常，未見明確腸壞死。術中探查發現有乳糜樣腹水1例，腹內疝還納術后腹腔引流液未再呈乳糜樣。10例患者術中均明確診斷為Petersen孔疝，其中接受腹內疝復位、縫合關閉Petersen孔9例，1例因小腸壞死行腹內疝復位、小腸部分切除吻合、縫合關閉Petersen孔。10例患者均治愈出院。

3 討論

Walther Petersen于1900年首次報道了1例胃空腸吻合術后發生腹內疝患者，疝即發生于上提的空腸和橫結腸之間的系膜間隙，后來這個系膜間隙被命名為Petersen間隙，這一類腹內疝被稱命名為Petersen疝[2]。之后也有研究報道了這一類的腹內疝[3-4]。Kang[5]在研究中報道，胃癌切除術后Petersen疝的發病率為0.42%。Petersen疝發病率低，對胃癌切除術后Petersen疝的研究較少，但它是胃癌術后一種嚴重的并發癥。本研究分析了胃癌切除術后Petersen疝的臨床特征，為臨床診治提供參考。

相比開腹手術，腹腔鏡胃癌切除手術后腹內疝的發病率升高[6]，可能與接受腹腔鏡手術后患者的腹腔粘連相對較輕有關，腸蠕動或活動后更容易引起小腸疝入Petersen間隙。本研究僅有2例患者腹腔鏡手術切除術后出現Petersen疝，考慮可能與近年來綿陽市中心醫院腹腔鏡胃癌手術中常規關閉Petersen間隙后Petersen疝發病率降低有關。本研究結果顯示，術后所有患者BMI均下降，提示胃癌切除術后BMI下降是Petersen疝發生的一個潛在因素，與文獻報道一致[6]。由于體質量減輕，腸系膜脂肪組織減少可使Petersen間隙增大，增加了Petersen疝的發生風險。有研究報道，胃癌切除術后腹內疝的發病率男性高于女性[6]。李灃員等[7]的研究顯示，胃癌切除術后90%的Petersen疝患者為男性。本研究中所有患者均為男性，這與文獻報道相似[7]，提示男性為Petersen疝發生的一個潛在因素。考慮可能和男女患者體脂分布狀態有關，男性的體脂主要分布于腹腔，男性胃癌切除術后腸系膜脂肪減少，引起Petersen間隙增大，容易出現Petersen疝。本研究有2例患者有發病前飽餐后運動史，1例患者有腹痛癥狀出現前腹瀉史，提示胃癌切除術后Petersen疝的形成可能與腸道功能紊亂有關，與文獻報道一致[8]，可能是由于餐后劇烈運動、暴飲暴食、腹瀉等腸道功能紊亂導致腸道活動失去正常規律，小腸易疝入腹腔間隙所致。

本研究所有患者入院前腹痛癥狀持續1 h到2個月不等，中位時間4.5 d，提示Petersen疝病程長短不一，既有急性發作，又有反復發作。其中腹痛程度較劇烈6例，腹痛間斷性反復發作4例，提示腹痛程度不一，考慮腹痛的嚴重程度可能與疝入Petersen疝的小腸和小腸系膜的卡壓程度以及腸系膜扭轉程度有關。腸系膜扭轉輕者表現為腸系膜上靜脈回流受阻，引起類似慢性腸系膜上靜脈栓塞綜合征表現，重者表現為小腸血運障礙，部分患者可出現癥狀與體征不符的腹痛，延誤診治進而引起腸壞死等情況。10例患者中合并惡心、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀8例，提示腸梗阻為Petersen疝的主要臨床表現，與文獻報道一致[9]。所有患者腹部均有不同程度的壓痛，有1例伴有腹膜炎體征，該患者術中探查證實伴有腸壞死，提示若Petersen疝患者合并腹膜炎體征應警惕腸壞死。所有患者白細胞及C反應蛋白水平均升高，提示白細胞及C反應蛋白水平升高可作為Petersen疝患者診斷的實驗室參考依據，與文獻報道一致[10]。亦有報道腸梗阻合并乳糜腹水的臨床表現[11]。本研究有1例患者術中探查發現乳糜樣腹水，腹內疝還納術后腹腔引流液未再呈乳糜樣，考慮是由于Petersen疝導致疝入的小腸系膜受壓，淋巴回流受阻所致。

腹部增強CT檢查是診斷腹內疝首選的影像學檢查[12-13]。腹部CT可見小腸梗阻、腸系膜扭轉“漩渦征”、腸系膜上靜脈或小腸的鳥嘴征、小腸聚集、腸系膜血管疝口處聚集、腸系膜腫脹、鉤狀小腸征[14](指在原手術中上提的空腸系膜血管內側有兩個或多個小腸通過)等。術前CT提示有4例患者存在腸系膜上靜脈回流受阻征象，考慮是由于腸系膜血管受Petersen疝囊頸的卡壓所致。腸系膜扭轉和小腸梗阻的診斷腹內疝的敏感度為96%，特異度為87%[13]。CT顯示腸系膜扭轉伴有小腸梗阻征象者6例，腹內疝伴小腸梗阻征象者2例，腸系膜扭轉未合并腸梗阻者2例，與文獻報道相近[14]。本研究所有患者術前均未明確診斷為Petersen疝，提示腹部CT檢查對腹內疝診斷有較高的敏感性及特異性，但術前影像學明確診斷Petersen疝困難，考慮受既往胃癌手術的影響，腹腔內解剖結構變化較大，CT檢查難以明確診斷為Petersen疝。若胃癌術后患者腹部CT出現腹內疝或腸系膜扭轉合并小腸梗阻征象，則高度提示Petersen疝。

本研究10例患者均接受手術治療，術中探查發現腸壞死1例，腸缺血改變5例，提示Petersen疝患者常合并腸缺血、腸壞死，考慮是由于小腸系膜血管受疝囊頸部卡壓引起小腸缺血所致，若不能及時診斷并進行手術，容易出現腸壞死，與Han WH等[15]報道一致。因Petersen疝患者常合并腸缺血、腸壞死等情況，需高度重視，一旦診斷考慮Petersen疝，均需手術治療。癥狀輕者可考慮短暫保守治療后評估療效，若病情緩解，可擇期行手術探查，若病情不緩解甚至加重則需立即安排手術治療；若癥狀較重，應盡早手術探查。若癥狀輕且未合并腸梗阻可考慮行腹腔鏡探查手術；如癥狀重或合并腸梗阻宜選擇開腹手術探查。腹內疝還納后，若發現腸壞死，需行腸壞死切除、腸吻合，必要時可行腸造口，并使用不可吸收縫線縫合關閉Petersen間隙；若術中觀察腸管無明顯壞死，則使用不可吸收縫線縫合關閉Petersen間隙。本研究中，術中探查發現腸壞死1例，腸缺血改變5例，腹內疝還納后腸管血運恢復正常，未見明確腸壞死，故早期診斷并及時進行外科手術可避免腸壞死，是治療成功的關鍵，可提高患者的救治成功率。本研究中1例患者因腸壞死接受腸壞死切除、腸吻合、縫合關閉Petersen間隙手術；其余9例無腸壞死，還納腸管后縫合關閉Petersen間隙，均治愈出院，提示及時手術可減少腸壞死的發生，與文獻報道一致[10]。

對于胃癌切除術后Petersen疝的處理除早診斷、早治療外，還要重視預防。預防的措施：(1)盡管國內外指南針對Petersen間隙無相關處理意見，若技術條件允許，可考慮手術中常規使用不可吸收縫線關閉Petersen間隙；(2)根據手術規范，明確適宜的胃切除范圍和輸入袢長度；(3)術后注意腸內營養支持，尤其是化療期間，避免營養不良引起的體質量下降；(4)術后避免出現胃腸道功能紊亂。

綜上所述，胃癌切除術后Petersen疝是一種少見的并發癥。胃癌切除術后Petersen疝患者的病程長短不一，臨床表現輕重不一，好發于男性，常伴有胃癌術后BMI下降。腸梗阻為Petersen疝的主要臨床表現，其主要癥狀為腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹。輕者可表現為間斷性腹痛，可自行緩解，部分患者進食后腹痛加重；重者表現為腹部陣發性絞痛、腹脹，伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣、停止排便等腸梗阻癥狀；寒戰、高熱、腹膜炎、休克等腸壞死表現[16-17]，甚至引起死亡。常伴有白細胞及C反應蛋白水平的升高。Petersen疝臨床表現缺乏特異性，臨床診斷困難，常合并腸缺血、腸壞死，延誤診治可能出現腸壞死、休克，甚至死亡。故有胃癌切除術病史的患者出現腸梗阻，尤其是男性患者，需盡早完善腹部CT檢查，若腹部CT檢查提示腹內疝或腸系膜扭轉伴小腸梗阻，則高度懷疑Petersen疝。早診斷并及時進行外科手術是治療成功的關鍵，可避免嚴重并發癥的發生。若采取相應的預防措施，可預防Petersen疝的發生。