超聲引導下腋路臂叢神經阻滯麻醉復合帕瑞昔布鈉在斷指再植患者中的應用效果

李松

(商丘市立醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100)

斷指再植術通過將斷離指體與血管重新吻合，整復皮膚、骨、肌腱、神經，恢復一定指體功能[1]。斷指再植術作為一種精細手術，手術時間較長，對醫(yī)生及麻醉要求較高。因此，針對斷指再植術患者臨床需采取有效麻醉方式以提高手術成功率。腋路臂叢神經阻滯麻醉(brachial plexus nerve block，BPNB)是臨床較為常用的麻醉方式，適用于上肢及肩部手術[2]。帕瑞昔布鈉屬于非甾體類抗炎藥物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]?？紤]超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉用于斷指再植術患者可取得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究選取70例接受斷指再植術治療患者作為研究對象，探討超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉麻醉的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月商丘市立醫(yī)院收治的70例接受斷指再植術治療的患者作為研究對象，根據治療方法分為對照組與觀察組，各35例。對照組接受超聲引導下腋路BPNB，觀察組接受超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉。對照組男20例，女15例；年齡35～57歲，平均(46.56±4.28)歲；受傷至手術時間0.8～5.3 h，平均(3.08±0.92)h；美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[4]Ⅰ級18例，Ⅱ級17例。觀察組男22例，女13例；年齡32～59歲，平均(46.09±4.32)歲；受傷至手術時間1.0～5.1 h，平均(3.12±0.97)h；ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經商丘市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合斷指再植術指征，即損傷程度較小，斷指較完整；能夠耐受長時間手術；自愿接受手術，無抗拒心理；②受傷至手術時間<6 h；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并心、肝、腎等器官功能障礙；③合并自身免疫系統(tǒng)疾??；④合并精神疾??；⑤對麻醉藥物存在禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受超聲引導下腋路BPNB。術前30 min接受0.5 mg阿托品(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021535)、0.1 g苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41025613)肌內注射，開通靜脈通路，監(jiān)測生命體征。取平臥位，雙肩放松，受阻滯臂外展90°，前臂呈外旋肘位，手背向頭部靠近，采用超聲系統(tǒng)橫跨腋動脈，壓迫探頭，改變腋靜脈形式，確定腋動脈、靜脈、橈靜脈。采用超聲對腋動脈進行顯示，于外側端進針，在超聲引導下調整針角度，根據具體手術部位進行臂叢神經阻滯，每支神經周圍注入5 mL 0.5 g·L-1鹽酸羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163207)，總劑量為30 mL。術中維持采用0.2 μg·kg-1的瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314)、4 mg·kg-1的丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406)，術后將3 μg·kg-1的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)溶入100 mL 9 g·L-1的氯化鈉溶液中，持續(xù)泵注，速率為2 mL·h-1。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上聯合帕瑞昔布鈉(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20173308)麻醉。于手術結束前30 min將40 mg帕瑞昔布鈉用9 g·L-1的氯化鈉溶液稀釋成2 mL，靜脈注射。術中麻醉維持同對照組。

1.4 觀察指標(1)血流動力學。于麻醉前、麻醉10 min、手術結束時采用心電監(jiān)護儀(北京翰林經緯科技有限公司，型號HWM-1型)對兩組心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)進行監(jiān)測。(2)疼痛評分。分別于術后2、8、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]對兩組疼痛感進行評分，總分10分。分值越高表示疼痛感越重。

2 結果

2.1 血流動力學兩組麻醉10 min、手術結束時HR、MAP水平較麻醉前升高，但觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2 疼痛評分兩組術后2、8、24 h VAS評分升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較分)

3 討論

斷指再植術成功的關鍵在于斷指血管、神經吻合，對手術準確度要求較高，術中麻醉尤為重要。血管吻合是一種缺血再灌注的微循環(huán)過程，研究指出，疼痛、情緒緊張、寒冷環(huán)境等均會影響血管吻合效果，若出現血液循環(huán)危象，極易導致組織壞死，手術失敗[6]。因此，為確保手術效果，臨床需采取合理、有效的麻醉。

HR是反應心臟跳動快慢的指標，心動過速、心動過緩均為人體心跳異常的表現，可影響機體血流動力學。MAP是指一個心動周期中每一瞬間動脈血壓平均值，可體現心輸出量及外周阻力，反映機體血流動力學情況[7]。本研究結果顯示，觀察組麻醉10 min、手術結束時HR、MAP水平均低于對照組，可見超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉可穩(wěn)定斷指再植患者術中生命體征。分析原因在于，BPNB通過將麻醉藥物注入臂叢神經干周圍，以阻斷其神經傳導功能，與傳統(tǒng)麻醉方案比較，該方案具有用藥劑量小、不良反應少等優(yōu)點。傳統(tǒng)BPNB采用盲探式操作，定位神經依靠肌性、骨性結構或者搏動的動脈，該方法要求醫(yī)生熟悉人體解剖結構。對神經定位屬于接觸式，易損傷神經，引發(fā)術后并發(fā)癥。在超聲引導下，神經阻滯定位準確，能夠將神經干粗細、深度實時顯像，看到穿刺針的相對位置，在接近神經的同時，盡可能避開重要神經、組織，減少術后相關神經并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，在超聲定位下，能夠直觀麻醉藥物的擴散方向，確保麻醉藥物充分浸潤神經，神經阻滯成功率較高[8]。袁清華等[9]研究發(fā)現，超聲引導下進行雙側腋路BPNB可有效避免損傷血管、神經，且可實時觀察局部麻醉藥物擴散情況，麻醉效果良好。這與上述結論一致。而腋路作為BPNB較為常用的入路方式，易于定位，可避免造成周圍血管、胸膜損傷，并發(fā)癥較少[10]。由于腋動脈深處存在橈神經，穿刺較為困難，因此，單純腋路BPNB效果不甚理想，不利于術中血流動力學的穩(wěn)定。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的非活性前體，進入人體后可快速轉化為伐地昔布，可通過抑制環(huán)氧化酶-2活性來減輕神經末梢變態(tài)反應，緩解疼痛，且鎮(zhèn)痛效果持久[11]。復合麻醉能夠有效提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，避免疼痛影響手術進程，穩(wěn)定術中生命體征，促使手術順利完成。本研究結果顯示，觀察組術后2、8、24 h VAS評分低于對照組，可見超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉可減輕斷指再植患者術后疼痛。分析原因在于，帕瑞昔布鈉主要通過中樞、外周雙重機制對環(huán)氧化酶-2的生成產生抑制作用，具有高選擇性，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用的同時，可減少對血小板、胃黏膜及腎的影響，術后鎮(zhèn)痛效果較理想[12]。且復合麻醉彌補了單純入路神經阻滯麻醉的不足，能夠有效延長麻醉鎮(zhèn)痛時間，減輕術后疼痛。

綜上所述，超聲引導下腋路BPNB復合帕瑞昔布鈉可穩(wěn)定斷指再植患者術中生命體征，減輕術后疼痛。