階梯式康復護理聯合人文關懷在格林巴利綜合征機械通氣患者中的應用

單 靜 邱 茜 李芙蓉 鄧永梅

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科，北京 100070

格林巴利綜合征（Guillain Barre syndrome，GBS）病情進展后引起肢體麻痹及感覺障礙，并有呼吸肌及顱神經麻痹，影響患者通氣功能，可造成嚴重缺氧，患者需接受機械通氣治療[1-2]。但機械通氣可引發多種肺部并發癥，增加患者肺損傷風險，還需對患者實施護理[3]。傳統常規護理多為護士遵醫囑對患者實施護理，難以在患者康復各階段過程提供針對性護理，且護士對患者缺乏人文關懷，護理效果有限[4-5]，應用新型護理模式有重要意義。人文關懷護理從人文關懷層面出發，關注患者心理及精神層面需求，對危重癥患者有一定護理價值[6]。階梯式康復護理可為患者提供不同康復階段的針對性護理，滿足住院患者康復需求[7]。基于此，本研究進一步觀察人文關懷護理與階梯式康復護理在GBS 機械通氣患者中的應用。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2020 年1 月首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科收治的62例GBS 機械通氣患者，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男20例，女11例；年齡42～69 歲，平均（58.41±5.54）歲；入院時間2～74 h，平均（46.25±9.42）h。觀察組男18例，女13例；年齡41～70 歲，平均（58.93±5.62）歲；入院時間3～76 h，平均（45.86±9.15）h；機械通氣方式均為氣管切開插管或經口氣管插管。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合GBS 有關診斷標準[8]；②患者有不同程度吞咽困難、活動受限、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀；③有進行性肢體力弱，可表現為不對稱和基本對稱；④有腱反射減弱或消失；⑤合并顱神經受損、植物神經功能障礙。（2）排除標準：①合并休克；②合并肺膿腫及活動肺結核；③合并膈氣腫或氣胸；④合并肺大泡、肺出血；⑤合并呼吸道結構異常。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 實施人文關懷護理，具體如下：①強化護理人員人文關懷意識。對科室內護理人員進行培訓，使護理人員對人文關懷有充足的認知，人文關懷的實質是為患者提供人性化、人道主義的護理服務，讓患者感覺到被尊重、被關懷。②營造人文氛圍。將患者家屬及朋友送來的水果籃、花籃擺放好，增加病房溫馨小擺設，將燈光顏色設置為柔和色澤，為患者播放舒緩的輕音樂。在科室走廊內張貼入院、出院溫馨提示，并設置溫馨祝福版面，介紹既往治療成功案例。③實施人文關懷激勵。于機械通氣拔機時間內，指導患者訴說治療過程中的不適、焦慮及抑郁情緒，為患者提供鼓勵和支持，并向患者介紹康復成功案例。④人文關懷訪視。由護士長帶領護理人員每天查房3 次，向患者家屬了解患者康復狀況；對于正在接受機械通氣，不能溝通的患者，采用寫字板與患者溝通，讓患者描述自己的需求，協助家屬滿足患者需求。⑤定期開展座談會：護理人員總結匯報對患者實施人文關懷護理的情況，討論分析遇到的問題，提出解決方案，改進護理措施。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施階梯式康復護理，具體如下：①康復評估。于患者機械通氣24 h 內、生命體征穩定時，評估肌力、血氣指標、電生理檢查及腦脊液檢查等。②資料制訂。由康復治療師、呼吸治療師、營養師及重癥呼吸科專科醫生共同制訂患者護理方案，實施分階段干預，第一、二階段干預在機械通氣狀態下進行，第三階段干預在拔機后進行。③第一階段干預。患者肌力為0～2 級時，進行早期運動功能康復訓練，以被動訓練為主，護理人員協助患者進行，患者取平臥位，床頭抬高30°～45°。隨后取傾斜床體（20°）頭高足低30°～45°位置，兩體位交替進行，共計16 h。在兩體位下進行關節活動訓練，以關節屈伸、外旋、內旋為主，訓練30 min/次，2 次/d。行呼吸功能訓練，進行被動蝶式呼吸，吸氣同時將雙上肢外展，上抬過肩，呼氣時將上肢歸于身體兩側，15 min/次，2 次/d。協助患者佩戴足托，預防足下垂。④第二階段干預。患者肌力為3～4 級時，實施中期運動功能康復訓練，體位同第一階段，根據患者耐受情況，逐漸增加傾斜床體角度為60°。在患者意識清醒狀態下，指導患者進行主動關節活動訓練，包括關節屈伸、外旋、內展等，20 min/次，3 次/d。護士協助患者取臥位，進行吸氣肌和呼氣肌鍛煉，可適當調整呼吸機模式參數，以促使患者向脫機過渡。⑤第三階段干預。患者肌力為4+～5 級時，實施后期運動功能康復訓練，指導患者獨立坐起，30 min/次，2 次/d。觀察患者平衡狀況，協助患者使用床上靠背椅，進一步協助患者離床，幫助患者站立，進行主動關節運動，步行到床邊椅上。于床邊椅上使用彈力帶，進行上肢抗阻訓練及下肢測力腳踏車訓練。⑥于第一階段及第二階段實施機械通氣相關干預。定時采用氣流沖擊法清除氣囊滯留物，沖洗患者口腔；將患者更換為臥位，于背部叩擊2 min，促進痰液排出，2 次/d，若有排痰困難，可進行吸痰。每日更換敷料2 次，觀察切口有無感染，聯系醫生處理。檢查氣管導管系帶松緊度、插管深度、固定情況，記錄氣管插管、鼻翼距離，以防導管脫出或進入一側支氣管。

1.4 評價指標

兩組均干預2 周。①于干預前、干預2 周，比較兩組病情相關評分：采用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[9]評估，總分為0～71 分，評分越高，說明患者病情越危重。采用英國醫學研究委員會（medical research council，MRC）肌力評定法（medical research council sumscore，MRC-score）[10]評估患者肌力，總分為0～60 分，評分越低，說明患者肌力越差。②記錄兩組康復時間：機械通氣時間、重癥監護病房（intencive care unit，ICU）停留時間及住院時間。③記錄兩組并發癥：呼吸機相關肺炎、壓瘡、靜脈血栓。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計學分析，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，比較用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病情相關評分比較

兩組干預前APACHE Ⅱ評分及MRC-score 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組干預2 周APACHE Ⅱ評分均較干預前降低，MRC-score 評分均較干預前升高，且觀察組干預2 周APACHE Ⅱ評分低于對照組，MRC-score 評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組病情相關評分比較（分，±s）

表1 兩組病情相關評分比較（分，±s）

注：t1 值、P1 值為兩組干預前比較；t2 值、P2 值為干預2 周比較。APACHEⅡ：急性生理與慢性健康；MRC-score：英國醫學研究委員會肌力評定法

2.2 兩組康復時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU 停留時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復時間比較（d，±s）

表2 兩組康復時間比較（d，±s）

注：ICU：重癥監護病房

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

GBS 患者病程和預后存在較大差異，部分患者僅有輕微無力，恢復時間較短，而部分患者有較高肌力減弱，并可伴發呼吸困難[11-12]。對于存在較高肌力減弱、伴有呼吸困難癥狀的GBS 患者，病程往往較長，預后風險較高，需結合機械通氣治療[13]。盡管實施機械通氣可預防呼吸衰竭致死，但機械通氣為有創操作，治療有一定風險，且患者存在肌力受損，所需恢復時間長[14-15]。為縮短患者恢復時間，實施護理尤為必要。

常規護理缺乏規范性，護理方案多為護理人員按照醫院規定執行，而未能結合康復治療師、呼吸治療師、營養師及重癥呼吸科專科醫生等多個專業醫師的意見，導致護理方案不能貼合患者實際需求[16-17]。本研究將階梯式康復護理聯合人文關懷護理應用于GBS機械通氣患者中，結果顯示，觀察組干預2 周APACHEⅡ評分低于對照組，機械通氣時間、ICU 停留時間及住院時間均短于對照組，提示階梯式康復護理聯合人文關懷可改善GBS 機械通氣患者病情，縮短恢復時間，主要原因在于，人文關懷護理可為患者營造溫馨的康復環境，并通過對患者進行溫馨激勵、人文關懷訪視，滿足患者心理及精神層面需求，減輕患者負性情緒，提高患者康復信心，更利于提高患者配合度，促使治療及護理順利進行，因此患者病情可得到較好改善，康復時間縮短[18-19]。在人文關懷護理基礎上實施階梯式康復護理，通過分階段康復訓練，被動及主動訓練，促進患者呼吸功能及肌肉功能恢復，使患者及早脫機，及早轉出ICU，進而縮短康復時間[20]。

本研究結果還顯示，觀察組MRC-score 評分高于對照組，顯示階梯式康復護理聯合人文關懷可改善GBS 機械通氣患者的肌力，主要原因在于，人文關懷護理可通過為患者提供人文關懷，提高患者對治療及護理的配合度，患者獲益較好，肌力恢復較快[21]。在此基礎上實施階梯式康復護理，可在患者康復不同階段實施針對性干預，通過被動及主動運動訓練，改善肌肉纖維的柔韌性和長度，增強患者肌力，促進患者肌肉活動，有助于提高患者肌力[22]。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），階梯式康復護理可通過清除氣囊滯留物、排痰及吸痰，減少氣囊、口腔病菌進入呼吸道，預防呼吸機相關肺炎發生[23]；并可通過對患者進行不同階段運動訓練，減少長期制動造成的皮膚受壓、組織壞死，促進血液循環，預防壓瘡、靜脈血栓發生[24-27]。

綜上所述，階梯式康復護理聯合人文關懷可緩解GBS 機械通氣患者病情、改善患者肌力、縮短康復時間，有推廣應用價值。