結(jié)構(gòu)化信息系統(tǒng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估教學(xué)中的應(yīng)用

歐夢(mèng)嬋 郝學(xué)超 朱濤

[摘 要] 麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，開展麻醉前問診及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有患者個(gè)體間異質(zhì)性大、涵蓋信息維度和結(jié)構(gòu)多樣、分析復(fù)雜、知識(shí)儲(chǔ)備要求高等特點(diǎn)，教學(xué)難度較大。四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心自主研發(fā)結(jié)構(gòu)化麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息系統(tǒng)，將圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床實(shí)踐和住院醫(yī)師培訓(xùn)緊密結(jié)合，明顯改善了教學(xué)效果，提升了評(píng)估的準(zhǔn)確性和同質(zhì)性，為臨床技能教學(xué)提供了一種可行的新模式。

[關(guān)鍵詞] 信息系統(tǒng);風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;教學(xué)

[基金項(xiàng)目] 2018年度“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“老年圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與差異化管理技術(shù)方案研究”（2018YFC2001800）

[作者簡介] 歐夢(mèng)嬋（1989—），女，四川成都人，醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心講師，主要從事全身麻醉藥作用機(jī)制和模擬研究;郝學(xué)超（1989—），男，山東臨沂人，博士，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心副教授（通信作者），主要從事圍術(shù)期醫(yī)療信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用研究。

[中圖分類號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2021）27-0045-04? ?[收稿日期] 2021-04-23

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的核心制度之一。以執(zhí)業(yè)能力提升為目標(biāo)，貼近實(shí)踐，開展高效、同質(zhì)化臨床技能的訓(xùn)練是保障培訓(xùn)質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[1]。麻醉手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)警、生命狀態(tài)與臟器功能監(jiān)測(cè)、生理穩(wěn)態(tài)維持與調(diào)控是麻醉醫(yī)學(xué)的核心診療活動(dòng)。其中，評(píng)估患者一般健康狀況及圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以決策手術(shù)麻醉可行性、制訂前瞻性管理預(yù)案、降低不良事件發(fā)生率，是圍術(shù)期安全診療的前置性條件[2]。開展麻醉手術(shù)前評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)警是麻醉學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

一、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估教學(xué)的特點(diǎn)與難點(diǎn)

圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需采集分析并評(píng)估患者的一般健康狀態(tài)（如美國醫(yī)師協(xié)會(huì)生理健康狀態(tài)分級(jí)“American Society of Anesthesiologists Physical Status”， ASA-PS分級(jí)）及臟器功能狀態(tài)[3]，并且需綜合患者擬行手術(shù)及麻醉方式對(duì)生理的潛在影響，預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期急性應(yīng)激響應(yīng)模式及主要不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（一）個(gè)體特征差異大，風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制多樣

圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者對(duì)象來源包括擇期手術(shù)、急診手術(shù)、日間手術(shù)、無痛診療等，涉及從新生兒至高齡老人的各類人群。患者生理特點(diǎn)各異，并存疾病多樣，加之不同麻醉及手術(shù)的交互作用，其圍術(shù)期反應(yīng)模式及不良事件風(fēng)險(xiǎn)各異。例如，通常認(rèn)為，急診手術(shù)、新生兒、老年人、全身麻醉、器官手術(shù)等圍術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高[2]，然而，不同情形存在顯著差異，如吸煙史是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但卻是術(shù)后惡心嘔吐時(shí)的保護(hù)性因素[4]。

（二）信息維度大，結(jié)構(gòu)多樣，分析復(fù)雜

開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需納入多維信息，現(xiàn)有評(píng)估方法主要涉及患者人口學(xué)特征，如年齡、性別等;病史信息，如高血壓、糖尿病等;檢查、檢驗(yàn)信息，如超聲心動(dòng)圖、血清肌酐、腦鈉肽等;功能狀態(tài)，如衰弱評(píng)分[5]。前期調(diào)查顯示，住院醫(yī)師開展除了ASA分級(jí)完成率可達(dá)100%外，其他針對(duì)不良事件評(píng)估完成率僅為5%～20%（見表1）。其中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及的信息維度大、結(jié)構(gòu)多樣、分析方法復(fù)雜是主要限制性因素。

在醫(yī)院信息化建設(shè)背景下，首先，患者信息分散于不同系統(tǒng)，包括HIS、LIS、PACS，以及其他特殊檢查報(bào)告系統(tǒng)等，集成度低。其次，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和表述方式各有不同，常常需要人為再處理加工。住院醫(yī)師需要花費(fèi)較多的時(shí)間進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、集成和分析，存在耗時(shí)長、信息遺漏等問題，限制了有效完成率。

（三）知識(shí)儲(chǔ)備要求高，同質(zhì)化水平低

圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)和知識(shí)驅(qū)動(dòng)的雙重特征。一方面，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)可利用既往研究報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法或預(yù)測(cè)模型，然而，由于研究納入人群、手術(shù)類型、信息維度等存在差別，其模型的準(zhǔn)確性、特異性、泛化性存在差異。同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和模型研究的報(bào)道逐年更新，選擇適宜、有效的方法，對(duì)住院醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。另一方面，由于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建模研究方法固有的局限性，單純依賴模型和數(shù)據(jù)的分析無法滿足風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的需求，知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的利用對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性同樣具有重要意義，尤其是在少見病、特殊病例管理方面更是如此。但基于知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定性分析，其客觀化、同質(zhì)性水平不足。

（四）臨床與教學(xué)工具支撐不足

圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用患者多維信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)算，其過程具有透明性，結(jié)果具有可復(fù)現(xiàn)性。然而，目前國內(nèi)針對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)信息采集、記錄主要依賴紙質(zhì)版的自然語言描述，其關(guān)鍵要素獲取和分析依賴于醫(yī)師的判斷和推理，決策過程不透明，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果穩(wěn)定性較差，造成學(xué)生掌握困難，學(xué)習(xí)曲線較長。盡管已有電子化麻醉前訪視記錄單應(yīng)用于臨床，但其僅僅是實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)文件的電子化呈現(xiàn)，其信息采集、描述結(jié)構(gòu)和分析功能并無實(shí)質(zhì)性提升。

二、結(jié)構(gòu)化信息系統(tǒng)的圍術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)狀

近20年來，我國電子病歷系統(tǒng)經(jīng)歷了紙質(zhì)病歷電子化、表格化電子病歷的發(fā)展，目前正在探索結(jié)構(gòu)化電子病歷。結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)角度，將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中[6]。臨床實(shí)踐及研究表明，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)輸入和存儲(chǔ)便捷性、信息可讀性和可利用性、提升病歷完整性和規(guī)范性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。劉永輝等人的研究報(bào)告應(yīng)用結(jié)構(gòu)化問診技巧教學(xué)，可顯著提高實(shí)習(xí)生的問診技能，縮短問診的完成時(shí)間，提升病歷的完整性及正確性[8]。胡赟等人也指出，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)能有效記錄患者治療的規(guī)范化流程并進(jìn)行完整留存，有助于口腔臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床和帶教工作[9]。