醫養結合機構中半失能老人小組工作研究
——以S市A醫院老年康樂小組為例

陳曉東 李嶺軍

（沈陽化工大學人文與藝術學院 遼寧 沈陽 110142 ）

我國面臨嚴峻的人口老齡化挑戰，老年人口數量持續增加，失能、半失能老年人有醫療養老的難題。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，我國失能、半失能老年人約4063萬人。為破解老年群體的醫療和養老難題，“十四五規劃”提出“培育養老新業態，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”[1]。醫養結合模式應運而生，在政策支持指導下不斷發展。沈陽市為老工業基地，老齡化社會壓力大，老年人口年增速約6%。2021年老年人口206.6萬人，占戶籍人口27.1%。沈陽市“十四五規劃”指出，要升級健康養老產業，培育養老產業新業態，“興辦面向失能半失能、失智、高齡老年人的醫養結合型養老機構”[2]。醫養結合模式整合醫療護理和養老照料服務，建立標準化體系和專業化模式，吸納社會力量參與醫養結合服務實踐，為社會工作參與醫養結合服務提供了條件。

一、醫養結合機構及半失能老人的基本情況

（一）A醫院醫養結合服務的概況

沈陽市A醫院是公立三級精神疾病專科醫院，國家級醫養結合和安寧療護首批雙試點醫院，曾獲評“最具社會責任的醫療機構”。2021年其“醫養結合服務標準化試點”，獲批國家標準化試點項目。醫院醫療環境安靜舒適，科室齊全，編制床位700張，共設有臨床科室17個，在“醫養結合床位”模式上不斷創新，堅持“醫養與康復并重”的方針，發展中西醫結合，心理康復、護理照料等一體化的服務模式，創建了醫養結合的“安寧模式”。

2019年，國家衛生健康委、民政部、市監管總局和國家中醫藥管理局聯合下發了《關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》，其中正式界定“醫養結合機構”為“同時具備醫療衛生資質和養老服務能力的醫療衛生機構或養老機構”。[3]A醫院老年病科有6個老年病房，設在獨棟的住院樓，每一層為一療區。療區主要收治的患者是“失智、失智伴失能和半失能老人”，堅持“治療與康養并重”理念，提供醫療和養護服務。老年病科第九療區現有醫護人員20余人，配備4名醫生，8名護士和護工數十名。療區醫護工作者分工明確：醫生負責診斷收治患者，護士按醫囑用藥和患者護理，護工負責患者日常生活的照料。療區現有住院患者38人，大多是年齡70歲以上、生活自理能力差、軀體功能不同程度受損、有精神情感障礙困擾的失能或失智老人。

（二）A醫院九療區半失能老人的基本情況

通過參與式觀察、量表測評和訪談等方式，進行半失能老人綜合情況評估，以了解服務對象的軀體功能、心理狀況、精神情感狀態、社會經濟情況。

1.半失能老人軀體功能情況

小組工作的14名服務對象。長者男6人，女8人。年齡62—69歲3人，70—79歲5人，80歲以上6人。軀體功能有不同程度受損，生活自理能力差。多數人的視力和聽力下降，1名組員患有白內障眼疾，視力極差。4名組員有幻聽。只有3位低齡老人步態較平穩，其他老人平衡感差，或下肢活動不利，依靠輪椅移動，有跌倒風險；因此，小組活動要設計合理，確保活動安全。

2.半失能老人精神心理狀況

根據ICD—10診斷標準，組員多有精神情感疾患。患阿爾茨海默病（原發性退行性腦變性疾病，病程緩慢且不可逆）[4]3人。患血管性癡呆（由腦血管病變導致的癡呆）4人。1人為患器質性焦慮，1人伴有重度抑郁，3人診斷為器質性心境情感障礙。無疾病認知評判力，被動接受治療。起病急、病情波動大、伴發情緒不穩和情感失控等癥狀。采取小組活動可促進人際交往以緩解認知功能衰退。

3.半失能老人社會支持情況

對半失能老人的個人社會史資料進行整理分析。服務對象的社會職業：半數為退休工人，戶籍地大多在S市，基本為職工醫保。教育程度上：多數為中學以上文化程度。大多半失能老人的配偶去世。其社會功能逐漸衰退，無定向力或時空定向力不完整。因此，可采取益智類小組活動，促進其認知功能的恢復。

二、半失能老人的需求評估和養護服務的困境

（一）半失能老人需求評估

通過無結構訪談療區的醫護人員和部分意識清晰的患者，了解到半失能老人的身體、心理情況和精神狀態，及其住院意愿、方式和期望，進而對入院的半失能老人的需求進行評估。醫養結合機構的半失能老人，生活自理能力差，被軀體疾病和精神疾患折磨，社會交往功能衰退。事實表明，其具有“醫養護”的實際需求。“醫”指醫療診治，身體健康和精神康復的需要。A醫院醫養結合服務和精神疾患治療的臨床經驗豐富，深受患者家屬信任，可滿足患者醫療的需求。“養”指養老需求，有精神情感的支持，文化娛樂生活的需要。“護”指高質量生活照料，舒適有尊嚴地生活，服務主要的提供者是護工。“醫養護”相互聯系，醫療診治為首要，護理照料是基礎，康復服務是提升。

1.醫療健康和有尊嚴生活的需要

半失能老人問題雜且多，依據老年臨床評定量表，半失能老人生活自理能力差，部分老年患者會出現并發癥、智力衰退等癥狀，有醫治康復和維持身心健康的需求，需進行健康管理，對癥下藥，以有效控制其病情，改善健康狀況，進行生命指標的動態監測評估。通過心電圖、腦電圖、血常規和其他化驗，可以準確掌握老年患者的生命體征。一方面，老人有生活照料的服務需求，主要是在吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等日常生活方面。部分因身體機能退化導致生活自主功能退化，部分因為智力減退造成無行為意識能力。另一方面，被尊重是日常照料服務過程中不可或缺的需要。半失能老人大多生命體征穩定，意識清晰，能夠感知到護理服務中護理人員的態度。護工照料服務中的不尊重言行，可能導致老人出現無用感或病恥感。

2.家人情感支持和人際交往的需要

一方面，老年患者需要親人的關心與情感支持。家屬定期的探訪或通過微信視頻與患者聯絡，都可滿足老人情感慰藉的需求。若情感支持的需求沒有滿足，老年患者會產生“被遺棄感”，懷疑自我生存價值，產生消極厭悲觀。另一方面，人是社會人，有社會人際交往的需要。老年患者在療區若能與病友交流互動，分享體驗，傾訴不良情緒，有益于身心健康。若人際交往需求未能得到滿足，則會加深社會撤離傾向，逐漸封閉自我，孤獨易躁，不利于病情的康復。

（二）半失能老人現有養護服務的困境

1.照護老年患者專業人才的缺失

專業人才是醫養結合發展的必要支撐，特別需要龐大的專業護理隊伍來支撐。半失能老人受軀體疾病和精神情感障礙問題折磨，生活自理能力差，在醫療診治的同時需要生活照料服務。老年患者的生活照料服務主要由護工承擔，但護工的管理和服務目前還存在諸多問題。由于一名護工要照看5—6名年老患者，白天黑夜倒班，月工資僅三千多元，十分辛苦，導致離職人數較多，員工不穩定。一些護工的素質不高，缺乏專業的培訓，存在護理行為不規范的問題。如在護理過程中，覺得扶老人如廁麻煩，直接將塑料袋系在老人身上；或覺得有的老年患者看護困難，用布條將老人束縛在椅子上。部分患者家屬對照料服務不滿意，多次向療區提出意見，醫院雖不斷加強護工的管理工作但收效甚微。

2.文化娛樂生活形式單一化

老年病房以醫療診治服務為重點，對老年患者的精神文化需求關注不足，文娛活動內容和形式單一，活動區域狹小，療區的文娛硬件設備不足。醫院雖設有康復治療室，但患者人數眾多，醫護人員無暇顧及所有患者，加上療區的半失能老人運動不便參與困難，很少參與相應的文化娛樂活動。為防止患有精神疾患的老人外逃，老年病房多采取封閉式的管理，半失能老人的活動空間也被限制在療區的病房和食堂，老人們每天的消遣活動只是圍坐在食堂看電視節目。半失能老人每日過著“復讀機”般單調重復的生活，生活缺乏新鮮感和趣味性，部分半失能老人出現消極厭世的情緒。文娛活動及人際交往活動缺乏，不利于半失能老人的康復治療。

3.精神慰藉和情感支持的缺乏

半失能老人因患精神類疾病，居家照護困難，被家屬送醫住院治療，而在治療期間缺少家人的情感支持。“半失能老人家屬探訪頻次”的調查結果顯示，60%的半失能老人家屬只有醫生聯系其辦理患者住院周轉（時隔3個月）手續時，才會順道來療區探望老人；只有10%的家屬半個月來探望一次。此外，醫護人員考慮到家屬入室探訪會影響其他患者情感和精神狀態，會將患者扶到病房間的過道，家屬只能隔著門禁與其進行簡短對話。有的老人子女在外地或忙于家庭和工作，很少前來探望，日常只是和醫生、護士通過微信聯系了解老人的病情，或郵寄食品和物品。再加上社會支持網絡的薄弱，半失能老人缺少人際關系交往的機會，社會功能逐漸退化，導致自我封閉，逐漸失去生活信心和希望。

三、醫養結合機構中半失能老人小組工作的過程

（一）半失能老人小組服務的理論指導和可行性

社會支持理論源于鮑爾拜的依附理論，20世紀60年代始用于臨床治療。20世紀80年代，在美國，社區支持計劃迅速發展，該計劃實施的目的在于幫助精神病患者學習社交技巧、參與活動和回歸社區。林南對社會支持的綜合定義為由社區社會網絡和親密伙伴所提供的感知的和實際的工具性或表達性支持。[5]社會支持理論取向的社會工作，強調干預社會網絡以發揮正向改變的作用。半失能老人缺乏有效的社會支持，因為身體疾病和精神情感疾患，產生了不良情緒認知，造成了自我封閉，而家人情感支持不足，社會人際交往又缺乏；因此，在社會支持理論支撐下，半失能老人康樂小組工作具有可行性。通過開展小組活動，組員間、組員與小組及環境進行互動，建構有效的社會支持網絡，促進半失能老人身心的康復。

（二）小組工作的服務目標

小組工作的目標，一是通過老年康樂小組活動的開展，豐富其文化娛樂活動的形式和內容，改善其生活的環境，提高生活質量，形成積極的生活態度；二是通過適當的肢體運動，促進老年人身體健康，緩解神經緊張，促進睡眠，以改善自我的精神狀態；三是通過小組活動過程中組員的分工合作，溝通協調和交流分享，改善老年人的人際關系，形成互助支持的朋輩群體，促進社會功能的恢復。

（三）小組工作的服務計劃

小組的性質是老年康復小組；活動地點在療區活動室；時間是2020年11—12月，共6節小組活動，每節50分鐘；服務對象為九療區14名半失能老人。

表1 小組活動階段安排

（四）小組工作實務的過程

1.組前測量評估組員情況，設計服務計劃

組前接觸時察覺服務對象大多情緒低落，使用老年抑郁量表（GDS)測評篩查抑郁癥狀，GDS抑郁因子得分表明：14名組員中，8人有輕度抑郁現象，6人有重度抑郁癥狀，大多組員因精神情感疾患和軀體疾病，生活態度悲觀消極，說明有開展老年康樂小組活動的必要。

2.準備階段，制定服務計劃

多途徑收集組員相關資料，全方面熟悉其身體健康、精神情緒和生活作息等情況。精心選取適合半失能老人參與的小組活動。

3.開始階段

小組活動內容需經療區主任醫師審核同意后，尋求護士和護工協助開展，確保活動安全性和效果。活動過程中，觀察組員精神狀態和行為變化，及時調整活動形式和時長。

4.中期階段

通過適度的運動，促進老人功能恢復。輕松歡快的游戲促進組員間交流，有助于人際交往功能的恢復。后期成熟階段，形成小組凝聚力，使關系結構趨于穩定，組員間互動順暢自然。利用表露接納、互動學習等治療元素，間接干預，使組員從活動中獲得啟發，改變個人偏差行為，正向轉變認知觀念。

5.結束階段

處理好分離情緒，鞏固小組活動的效果，評估小組目標的實現情況，進行小組服務的滿意度調查。小組活動結束后，進行總結反思。

四、小組社會工作服務的成效與建議

（一）小組工作服務的成效

經過小組服務，目標基本達成。通過6次小組活動，促進服務對象正向認知行為轉變，改善了精神狀態，提高了生活的自信心，促進了社會功能的恢復。

1.正向轉變組員的生活觀念

激發組員自我發展的潛能，提升其自我認同感。適當的體育運動有益于身體健康，能緩解神經緊張，改善睡眠質量，樹立積極的老年健康生活觀。同時，改善了組員的生活環境。小組活動的作品，如用樹葉拼貼畫、手工折紙作品、合照裝飾活動室，讓組員感到溫馨有趣，像生活在家里一樣。

2.建構了非正式支持網絡

促進組員間形成互助支持的朋輩群體。通過互動交流，發展了人際交往關系，促進了社會功能的恢復。

3.宣傳了社會工作專業

小組服務向服務對象和其社會關聯者展現了社會工作的價值理念和專業服務。療區醫護人員對小組服務表示認可和支持。醫生護士用微信將患者參加活動的小視頻發給患者的家屬，使患者家屬感受到小組服務的溫暖，也會對社會工作專業有更多的了解。

（二）開展半失能老人小組服務的建議

為更好滿足醫養結合機構中半失能老人的“養護”服務需求，運用多種工作手法，發掘潛在服務對象，從解決社會問題的視角出發，提升社會工作參與半失能老人精神慰藉服務的廣度、寬度和深度，參照卡洛爾提出的社會工作實務架構的三個維度，提出醫養結合機構中半失能小組活動的經驗建議。

1.提高社會工作服務的針對性

半失能老人有其特殊性，大多有精神情感疾患。小組康復活動的開展，為半失能老人提供精神慰藉服務，雖促進了服務對象整體精神狀態和人際關系的改善，但促進其社會功能恢復的作用微弱。因此，應采取多樣的社會工作介入方法，如個案陪護、個案管理等社會工作服務方法，協助患者舒緩不良情緒，適應老年病房的生活，建立自我認同感和形成積極的生活態度，確保社會工作介入半失能老人精神慰藉服務效果。

2.發掘潛在服務對象以提升半失能老人生活質量

護工作為半失能老人生活照料服務的直接提供者，應發掘為小組活動過程中潛在的服務對象，以提升半失能老人的生活質量。每次老年康樂小組活動的開展，都有部分護工的參與協助。“醫養結合機構應提高醫養服務人員配置標準，加強機構管理等改善入住老人的生存質量。”[6]針對老年病房護工管理不規范和照護服務質量不高的問題。醫院要加強護工的培訓教育，完善考評獎勵機制，在提高薪酬待遇的同時，可引入社會工作服務，發展護工成長小組工作。一方面，可以加強護工的職業素養和行為道德的培訓教育，提升半失能老人的生活照料服務質量水平；另一方面，護工可以通過參加小組活動來緩解職業壓力，形成職業認同感和獲得小組互動支持。護工成長小組可作為意見建議的收集與反饋平臺，有助于護工調整其工作狀態，提升職業技巧和能力，最終提高半失能老人生活照料服務的質量，達成多方共贏的局面。

3.多方參與共促醫養結合模式的發展

為積極應對人口老齡化，構建良好的養老、孝老、敬老社會環境，需促進醫養結合新模式、新業態的健康發展，需要醫養結合機構、社會組織、患者家屬多主體參與共建。一方面，要讓有活動能力的老人“走出老年病房”，擴大活動空間，豐富養老生活方式，讓社會工作的精神慰藉服務“走到患者身邊”，改善其養老生活質量。另一方面，半失能老人的康復治療離不開家人的支持慰藉。結合疫情防控下醫院封閉管理的工作要求，及部分患者家屬無暇探望老人的情況，老年病房可創建公用的微信號，定點設立聊天室，社會工作者協助老年患者用視頻電話和家人保持聯系，相互分享生活經歷，感受來自家人的關心和支持，緩解自身的孤獨感，消除“被遺棄感”。總之要關注半失能老人多樣化養老需求，促進醫養結合服務模式的細致化，不斷提高醫養結合服務質效，保障半失能老人過有尊嚴、價值的老年生活。