云南省單中心維持性血液透析患者并發肺動脈高壓的臨床特征及危險因素分析

高琛妮，張瑞梅，楊雙吉，陳曉農，楊四堂

（1．上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 腎臟內科，上海 200025；2．劍川縣人民醫院 血液透析科，云南 劍川 671300）

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH） 在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD） 患者中并不少見。隨著CKD病程進展，PH發病率逐漸升高，在CKD 5期患者中發病率9%～39%，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） 患者中為0%～42%，而在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD） 患者中可達18.8%～68.8%[1]。早期PH患者的癥狀往往不典型，而出現如進行性勞累、呼吸困難及暈厥等典型癥狀時通常已伴有右心功能衰竭。PH 是CKD患者全因死亡和心血管事件的獨立預測因子[2]，而對PH的早期診斷、合理干預可以改善CKD 尤其是MHD患者的預后。本研究通過歸納單中心MHD并發PH患者的臨床特征，分析發病過程中可能的影響因素，旨在使得臨床醫師能夠更好地認識該疾病，積極預防和改善PH，提高MHD患者的生活質量及預后，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入云南省大理白族自治州劍川縣人民醫院血液透析中心進行規律血液透析、年齡超過18 歲、透析齡超過3個月的MHD患者。排除標準為既往有風濕性心臟病、心肌梗死、肺部惡性腫瘤、肺栓塞、慢性阻塞性肺病等疾病，或不愿配合進行研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

記錄透析患者姓名、性別、年齡、民族、原發病、確診CKD時間、透析齡、透析通路等人口學資料。記錄患者透析前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、透析前舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、干體重、透析間期體重增加量（ΔW） 等臨床資料。

1.2.2 實驗室檢查

收集并記錄患者透析前血紅蛋白（hemoglobulin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，pAlb）、白蛋白（albumin，Alb）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）、血鈣（Ca）、血磷（P）、鈣磷乘積（Ca×P）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、維生素D（vitamin D，vitD） 等實驗室檢查結果。

1.2.3 超聲心動圖檢查

本研究通過超聲心動圖測量肺動脈收縮壓（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP） 判斷患者是否合并PH，診斷標準參考2015年歐洲心臟病學會/歐洲呼吸學會頒布的肺動脈高壓診斷與治療指南[3]，SPAP≥35 mmHg可診斷合并PH。所有患者均在透析后第2d進行超聲心動圖檢測，采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～2.5MHZ，測量數據包括左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、收縮末期左心室內徑（end-systolic left venticular diameter，ESLVD）、舒張末期左心室內徑（end-diastolic left venticular diameter，EDLVD）、右心房內徑（right atrial diameter，RAD）、右心室內徑（right venticular diameter，RVD）、室間隔厚度（interventricularseptal thickness，IVST）、左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）、左心室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、左心室射血分數（ejection fraction，EF）、SPAP、瓣膜鈣化情況等。根據SPAP將PH分為輕、中、重度：SPAP 35～45 mmHg為輕度；45～60 mmHg為中度；超過60 mmHg 為重度。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，正態分布計量資料采用平均數±標準差（±s） 表示，非正態分布的計量資料以中位數表示；正態分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗；率的比較采用卡方檢驗；采用單因素和多元線性回歸分析SPAP關聯因素，Logistic 回歸分析并發PH的危險因素。P＜0.05，有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

符合納入標準的患者共33例。其中男性19例，女性14例，男女比例1.36∶1。平均年齡（46.00±14.61） 歲，平均確診CKD（46.82±36.20）月，中位透析齡9月（3～84月）。33例患者中白族20例，漢族5例，彝族4例，藏族1例，傈僳族1例，納西族1 例，普米族1例。原發病為慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病6例，多囊腎3例，糖尿病腎病3例，梗阻性腎病2例，不明原因4例。28例患者采用自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF） 作為血管通路進行透析，剩余5例患者通路為深靜脈血透管。

2.2 肺動脈高壓發生情況

11例（33.3%） 患者并發PH，其中輕度PH患者6 例（18.2%），中度2例（6.0%），重度3例（9.1%）。

2.3 一般情況及實驗室結果比較

根據超聲心動圖檢查結果將MHD患者分為肺動脈高壓（PH） 組及無肺動脈高壓（NPH） 組。11 例透析患者的血管通路均為AVF。2組患者一般情況及實驗室結果比較，見表1。PH組患者的透析前SBP、DBP及ΔW顯著高于NPH組（P＜0.05）。與NPH 組相比，PH組患者貧血更明顯，pAlb更低，均有顯著性差異（P＜0.05）。PH組的鈣磷代謝紊亂重于NPH組，P、Ca×P及PTH均高于NPH組，但尚未達到統計學差異（P＞0.05）。

表1 PH 組及NPH 組一般情況及實驗室結果比較

2.4 超聲心動圖檢查結果比較

PH組LAD，ESLVD，EDLVD，ESV以及EDV均顯著高于NPH組，差距有統計學意義（P＜0.05）。而RAD，RVD，IVST，EF以及心臟瓣膜鈣化情況等在2組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 PH 及NPH 組患者超聲心動圖檢查結果比較

2.5 MHD患者SPAP的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示，SPAP與透析前SBP（r＝0.450，P＝0.009）、DBP（r＝0.357，P＝0.041）、ΔW（r＝0.650，P＜0.001）、P（r＝0.351，P＝0.049）、LAD（r＝0.577，P＜0.001）、ESLVD（r＝0.538，P＝0.001）、ESV（r＝0.529，P＝0.002）、EDV（r＝0.476，P＝0.005） 呈正相關；與Hb（r＝-0.367，P＝0.036）、EF（r＝-0.381，P＝0.029） 呈負相關；與年齡，pAlb，Alb，AKP，BUN， Scr， UA， Ca， Ca ×P， PTH， vitD，EDLVD，RAD，RVD，IVST等均無相關性（P＞0.05）。

2.6 MHD患者SPAP多元線性回歸方程

以SPAP為因變量，年齡等因素作為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示SPAP 與ΔW（β=9.771，P＜0.001） 及LAD（β=1.104，P＝0.009） 呈正相關，與Hb（β=-0.345，P＝0.017）呈負相關。回歸方程為SPAP=4.862+9.771ΔW+1.104×LAD-0.345×Hb。殘差分析直方圖呈正態分布，見圖1，回歸標準化殘差的標準P-P圖可見散點圍繞參考直線分布，見圖2，提示數據有較好的獨立性、正態性以及方差齊性。

圖1 SPAP 相關因素多元線性回歸殘差分析直方圖

圖2 SPAP 相關因素多元線性回歸標準化殘差的標準P-P 圖

2.7 MHD患者發生PH的危險因素分析

納入可能影響PH發生的相關因素，并使用Logistic 回歸分析，結果表明ΔW是MHD患者發生PH的主要危險因素，見表3。

表3 MHD患者合并PH危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來，PH因其在CKD患者，特別是透析患者中的高發病率及對預后的密切影響，越來越受到臨床醫生的重視。多項研究顯示，合并PH的CKD 患者，預后更差，死亡率更高[4-5]。更好地認識PH 的臨床特征，積極糾正危險因素是我們面臨的一項重要而艱巨的任務。

PH 的診斷金標準為右心導管術測定肺動脈壓力，靜息時平均肺動脈壓力超過25mmHg 即可診斷[3]。但右心導管術是一種有創、昂貴、風險大、操作復雜的測量手法。相比之下，超聲心動圖是一種無創檢測PH的方法，且與右心導管術的檢查結果有較好的一致性[6]，故目前更多使用超聲心動圖診斷PH。

本研究在基層縣級醫院血液透析中心開展，結果顯示單中心MHD患者33.3%合并PH，其透析通路均為AVF。AVF被認為是MHD患者并發PH的重要參與因素：由于AVF建立后，存在明顯的左向右分流，系統性血管阻力減少，靜脈回流增多，導致心輸出量明顯增加[7]，同時也會顯著增加肺血流量，進而誘發PH的發生。研究表明，在MHD患者中，AVF血流和建立時長與PH嚴重程度相關[8]，AVF 的存在也部分解釋了MHD患者PH發生率高于PD 患者的原因。

大部分MHD患者有多個導致或加重PH的危險因素，其中最為重要的是左心功能異常[1]。本研究顯示左心房內徑與SPAP呈線性相關，提示左心功能減退在PH中起一定作用。慢性容量超負荷不僅是左心功能異常危險因素，同時會通過增加肺血流量導致肺靜脈壓力升高。控制透析間期體重增長是控制容量負荷的一個重要手段，可以最大限度減少患者體內容量波動及其造成的對心血管系統的沖擊。2015年發布的《中國血液透析充分性臨床實踐指南》中，推薦透析間期體重增長率＜5%干體重為佳[9]。本研究發現，PH組患者透析間期體重增加明顯多于NPH組（3.18±0.71 kg vs 1.62±0.97 kg，P＜0.001)。我們的研究發現，透析間期體重增加不僅與SPAP呈線性相關，同時也是PH 的獨立危險因素，與國內外文獻報道一致[10-11]。這也提示我們，控制透析間期體重增長可能對PH的發生發展有保護作用。從臨床應用角度來說，更需要醫患攜手，共同加強對MHD患者控制透析間期體重增加的重視程度、宣教力度和監測強度。

誠然，我們的研究還存在單中心、回顧性、樣本量偏小、隨訪時間不足等局限性。我們希望能夠進行多中心、大樣本、前瞻性研究，以期更好地診治合并PH的MHD患者，改善患者預后。

總之，PH在MHD患者中并不少見。應定期對MHD 患者進行超聲心動圖檢查，嚴格控制透析間期體重增加，對疾病做到早發現、早診斷、早治療，長期對其進行隨訪。