重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮特征分析及臨床治療的初步研究

李京輝，朱 明，曲 海，吳玉娟，楊賀英，李秋宇，李 艷

（昆明醫科大學附屬延安醫院 重癥醫學科，云南 昆明 650051）

陣發性交感神經過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH），是一種常見的發生于腦損傷患者的疾病，其在腦損傷患者中的發生率約為15%～33%，但是其發生與腦損傷患者的腦部損傷程度沒有明顯的相關[1]。許多的腦部損傷都可以導致陣發性交感神經過度興奮的發生，但是約80%的陣發性交感神經過度興奮都由重型顱腦損傷造成，其他如腦缺氧和卒中也是導致陣發性交感神經過度興奮發生的重要原因，并且如果患者傷后處于持續性的植物狀態時，更容易導致陣發性交感神經過度興奮的發生[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2017年12月-2019年12月于我院重癥醫學科收住的30 例重型顱腦損傷后發生陣發性交感神經過度興奮的患者作為本次研究的對象。其中有男性患者19 例，女性患者11 例，所有患者的年齡均在20～66 歲之間，患者的平均年齡為（40.6±9.6） 歲。患者的致傷原因主要為：車禍傷16 例，高處墜落傷8 例，打擊傷6 例。

1.2 患者的選擇及重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮的診斷標準

所有患者均符合目前臨床上對于重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮的診斷。目前，臨床上對于重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮的診斷滿足以下七點中的五點即可診斷：⑴患者心率大于120 次/min；⑵患者呼吸頻率大于24次/min；⑶患者的體溫高于38.5℃；⑷患者的血壓升高，一般收縮壓大于160mmHg；⑸患者的肌張力增高；⑹患者出現大腦僵直；⑺患者多汗。并且所有患者出現上述癥狀持續時間大于3d，且在出現這些情況的同時，均要排除患者脊髓損傷和中樞神經系統的感染的可能，滿足上述條件者即可診斷為重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮[3-4]。入院時，對所有患者進行格拉斯哥昏迷（GCS） 評分，結果為：3～5 分（特重型） 的患者有22 例，6～8 分（重型） 的患者有8 例。

1.3 患者的分組及治療標準

參與試驗的所有30 例患者均在試驗前接受各項常規檢查，包括但不限于血常規、動脈血氣、腦電圖、顱腦CT 等。若檢查結果提示適合手術治療的患者，應及時給予開顱手術治療。對于暫不予手術治療的患者積極采用保守治療的方法，我科采取的主要治療方法包括：⑴鎮靜鎮痛治療：靜脈微量泵入芬太尼（25-200）μg/h+ 咪達唑侖（2.5-10.0）mg/h；⑵為控制腦水腫，給予控制性降壓＋降低機體應激水平、降低內源性兒茶酚胺釋放及腦能量代謝治療：β1 受體拮抗劑- 艾司洛爾（3-12）mg·kg-1·h-1+中樞性a2 受體激動劑- 右美托咪定（0.2-0.7）μg·kg-1·h-1持續靜脈微量泵入；⑶避免體溫過高：控制體溫在36℃～37℃，發熱時可給予對乙酰氨基酚退熱，當體溫持續升高＞39.5℃時使用冰毯主動降溫或給予單次劑量的糖皮質激素甲強龍（10-15） mg/kg 靜脈注射；⑷維持適度的液體負平衡：給予利尿劑- 呋塞米（1-3）mg/h 持續靜脈微量泵入；⑸保持正常血容積狀態，維持正常的膠體滲透壓，增加經毛細血管對腦組織液的吸收轉移：必要時可輸血、白蛋白等，并使血紅蛋白（Hb）≥110g/L，白蛋白（Alb）≥40g/L；⑹改善腦創傷區域的微循環，并有修復損傷的血腦屏障：小劑量前列地爾（5-10） μg/24h 緩慢靜注；⑺經胃腸早期腸內營養，低熱卡代謝支持（最大熱卡供給量為15-20Kcal/kg/24h），給予放置鼻空腸營養管減少返流、誤吸的風險；⑻保持電解質穩定：血Na+130-150mmol/L，血K+3.5-4.5 mmol/L；⑼控制血糖：6.0-8.5mmol/L，可使用胰島素注射液持續靜脈微量泵入控制血糖；（10）盡量避免使用高滲藥物如甘露醇的使用，僅在出現腦干壓迫癥狀、急性腦疝時考慮臨時使用；（11）頭部抬高＜20°；（12）機械通氣治療以維持二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg、氧分壓（PaO2）≥90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），加用呼氣末正壓（PEEP） 以防止肺不張；（13）對有需要者，可行高壓氧治療。在患者傷后半年應用格拉斯哥預后（GOS） 評分針對患者的預后進行評價。

2 結果

2.1 臨床表現

每位患者至少發生5 種以上的癥狀，并且在本次試驗中，所有患者均發生了不同程度的肌張力升高。所有參與試驗患者的血常規均未見明顯異常；大多數（25 例，83.33%） 患者的C- 反應蛋白（CRP） 正常，余（5 例，16.67%） 可見輕度升高，見表1。

表1 30例患者臨床癥狀及CRP水平［n（%）］

2.2 實驗室檢查

所有患者均接受腰椎穿刺測量顱內壓，明顯升高者有18 例；所有患者的腦電圖均未顯示有癲癇波；所有患者的心電圖除竇性心動過速外，未見明顯異常。

2.3 影像學檢查

所有參與試驗的患者均接受影像學檢查，包括頭部CT 和MRI 等。結果顯示患者可出現：腦出血、腦水腫、腦梗死、腦積水、腦挫裂傷，等。

2.4 預后

在接受上述治療后，1月內癥狀有所緩解的患者有9 例，1～3月緩解的患者有14 例，3～6月緩解的患者有4 例，超過6 個月仍有復發的患者有3 例。在患者出院后仍持續隨訪，根據GOS 評分，所有患者在出院后第9 個月時，4 分（輕度殘疾） 的患者有5 例，3 分（重度殘疾） 的患者有18 例，2 分（植物狀態） 的患者有3 例，1 分（死亡） 的患者有3 例。

3 討論

目前臨床上重型顱腦損傷的患者明顯增多，而重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮也隨之增多。但是，目前臨床上并沒有專門針對重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮的治療方法，僅采用對癥支持治療，因此此類患者的預后很差，很容易致殘、致畸甚至是死亡。了解該疾病的發生、發展以及探索出能有效改善其預后的方法迫在眉睫[5]。

嚴重的顱腦損傷，例如腦挫裂傷、腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等，都極易導致陣發性交感神經過度興奮的發生。陣發性交感神經過度興奮的發病機理目前還是停留在假說階段，主要有癲癇學說和分離學說，但是由于目前臨床上發現很多患者并沒有癲癇的發生，且抗癲癇治療對其治療也沒有任何的改善作用，所以目前癲癇學說已被淘汰[6]。研究表明[7-8]，苯二氮卓類藥物或者是冬眠合劑與β- 受體阻滯劑聯用有著很好的治療效果，并且冬眠合劑在早期對患者的治療也有著較好的療效，高壓氧倉對患者的早期治療也有著積極效果。

重型顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮的患者預后較差，充分的了解其發生機制及疾病演變，有助于臨床上對其進行更加有效的治療。